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O que fazer se o plano de saúde negar a sua cobertura

O número de consumidores surpreendidos por condutas abusivas de empresas de plano de saúde é gritante. Diariamente, inúmeros segurados são vítimas de condutas abusivas, que vão desde a má qualidade e deficiência no atendimento até negativas da empresa quanto à determinadas coberturas, uma das causas mais comuns de reclamações contra planos de saúde.

O que muitos consumidores desconhecem é que os planos de saúde possuem legislações específicas às quais devem obedecer. Na maioria das vezes, esses clientes pagam altas tarifas, têm seus direitos violados rotineiramente e desconhecem os mecanismos à sua disposição para fazer valer as suas garantias.

O que a lei diz

Os planos de saúde são regidos pela Lei n. 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e pela Lei n. 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor). Em virtude desses dispositivos legais, os planos de saúde possuem algumas obrigações mínimas que devem constar em seus contratos, como:

  • Cobertura ilimitada de consultas médicas em clínicas básicas e especializadas;
  • Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente;
  • Cobertura de internações hospitalares, sem prazo, em clínicas básicas e especializadas.

Todas essas exigências constam no art. 12 da Lei de Plano de Saúde, e representam cláusulas mínimas que as empresas devem inserir nos contratos privados de plano de saúde que colocam em circulação no mercado.

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Além disso, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), também estabelece os procedimentos de cobertura mínima, que atualmente se encontram descritos na Resolução nº 262, de 2011.

O que as empresas fazem

Mesmo com ampla base legal pró-consumidor, não é raro ver as empresas de plano de saúde negando coberturas, em práticas que o Código de Defesa do Consumidor define como abusivas.

É comum que, nos contratos de planos de saúde, existam cláusulas abusivas, desiguais e/ou que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem. Trata-se de prática corriqueira dessas empresas, cientes de que muitos clientes não leem todo o contrato ou não conseguem compreender os termos técnicos ali inscritos.

Felizmente, o Código de Defesa do Consumidor possui diversas disposições que buscam coibir tal abusividade nesses contratos, estabelecendo como nulas cláusulas que, por exemplo:

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  •  Estabeleçam obrigações desiguais, abusivas, de má-fé ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada;
  • Permitam ao fornecedor a variação unilateral do preço do serviço;
  • Autorizem o fornecedor a modificar unilateralmente o conteúdo do contrato.

O que fazer se o seu direito for violado

Geralmente, as tentativas extrajudiciais de resolução com as empresas de plano de saúde não se mostram frutíferas, de modo que o ideal é procurar a via judicial para fazer valer o seu direito.

Como geralmente essas causas possuem pouco valor monetário, você pode ingressar no Juizado Especial Cível (antigo Juizado de Pequenas Causas): é de graça e você não precisa contratar um advogado – apesar de, em alguns casos, uma assistência jurídica profissional ser mais recomendado.

Para isso, basta procurar o cartório do Juizado mais próximo de sua residência, munido de seus documentos pessoais e dos documentos relacionados ao contrato e aos contatos que você fez com a empresa de plano de saúde. Explique o seu problema na Secretaria do Juizado e um funcionário qualificado irá elaborar um documento a ser entregue ao juiz – e você já sairá de lá com uma audiência marcada.

Infelizmente, esses tipos de condutas abusivas praticadas por empresas de planos de saúde já se tornou uma rotina. No entanto, não deixe as suas garantias serem violadas e procure os seus direitos.

Este artigo teve a participação da advogada Vanessa Sinhorini

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