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Parto doméstico e morte materna: o debate sobre segurança para gestantes e mães

A professora do curso de enfermagem, Mariana, defendia o parto natural. Mas depois de 48 horas em trabalho de parto, a tentativa não foi bem sucedida.

No mês de julho de 2015 uma professora doutora do curso de Enfermagem da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) veio a falecer, depois de complicações ocorridas no parto de sua filha, que nasceu no dia 11 de julho, na Casa de Saúde e Maternidade de São Carlos. A morte materna ocorreu depois de uma semana de internação na UTI em São Carlos e três dias na UTI do Hospital de Base de São José do Rio Preto.

A professora Mariana de Oliveira Fonseca Machado, de 30 anos, era especialista em Saúde da Mulher. Ela optou inicialmente por um parto doméstico em sua própria casa, com a ajuda de uma doula, ou assistente para parto. Tendo em vista os resultados de seu pré-natal e considerando o seu conhecimento, a professora aguardou a evolução para ter um parto natural. No entanto, passado um período de 48 horas de trabalho de parto e constatada a dificuldade no nascimento da criança, ela foi levada para a Casa de Saúde e Maternidade de São Carlos, onde foi submetida a uma cesariana, dando à luz uma menina.

Entretanto, depois de algumas horas, a professora teve uma hemorragia, que obrigou ao encaminhamento para a UTI (Unidade de Terapia Intensiva). Depois de sete dias em estado grave foi transferida, a pedido da família, para o Hospital de Base de São José do Rio Preto, onde faleceu três dias depois.

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O caso despertou grande polêmica entre os defensores do parto natural, chamado de “humanizado” e aqueles que defendem o parto cesárea. Os que acreditam nas vantagens do parto natural responsabilizam a cesariana realizada, pelas complicações que levaram à morte da paciente. Enquanto que os defensores da eficiência do parto cesárea acusam as condições do parto doméstico, prolongado por 48 horas, como provocadoras da situação de estresse uterino que levou à hemorragia pós-parto.

A UFSCar, através de seu Departamento de Enfermagem afirmou em nota que as suspeitas levantadas sobre a causa da morte da professora, como sendo o trabalho de parto doméstico natural, são fruto de equívoco e preconceito. Os familiares evitaram falar sobre o caso, mas confirmaram que Mariana teve paradas cardiorrespiratórias.

Como professora do curso de enfermagem, Mariana defendia o parto natural. Mas depois de passar mais de 48 horas em trabalho de parto, a tentativa não foi bem sucedida. Depois da cesárea houve choque hemorrágico, o que levou à retirada do útero, seguida de duas paradas cardíacas.

Parto doméstico e morte materna: o debate sobre segurança para gestantes e mães

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A opinião do obstetra

Na opinião do Dr. José Luis Crivellin, presidente regional da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia de São Paulo, na ocasião do parto do primeiro filho de uma mulher, a espera no trabalho de parto não deve ultrapassar a 12 horas, após o que, se não acontece a dilatação, a atitude deve ser o encaminhamento para um hospital. O que aconteceu com Mariana, segundo ele, é que houve a atonia uterina, ou seja, a ausência de contração do útero após o parto, o que a principal condição para a hemorragia, em decorrência do tempo prolongado que ela ficou em trabalho de parto.

Diante do debate, algumas questões devem ser melhor investigadas, como as causas da hemorragia pós-parto, a situação da morte materna no Brasil, os índices de morte materna no mundo e o que está sendo feito para melhorar a situação das gestantes e mães.

O que é hemorragia pós-parto?

A hemorragia pós-parto é a perda de sangue maior do que 500 ml após o parto vaginal ou 1.000 ml após o parto cesáreo. No entanto, qualquer perda de sangue que leve a uma instabilidade hemodinâmica, como hipotensão, pode ser uma hemorragia pós-parto. Essa é a principal causa da morte materna, sendo que os casos mais graves acontecem nas primeiras 4 horas após o parto.

Quais são as causas da hemorragia pós-parto?

De acordo com a literatura especializada, a hemorragia pós-parto pode ser causada por um trabalho de parto prolongado, o que reforça a suspeita sobre o caso da professora. Mas existem também outras causas como: uma grande distensão do útero na gravidez, principalmente no caso de gêmeos, dificuldades na coagulação sanguínea, ferida no útero e uso de medicamentos na gravidez, como relaxantes musculares ou anti-inflamatórios.

Qual a conduta a ser adotada diante da hemorragia pós-parto

Diante dos sinais de hemorragia pós-parto deve ser administrada a ocitocina e a massagem no útero, que tem como resultado a contração do órgão. Em casos graves, se desligam as artérias de irrigação do útero ou ele é retirado.

A hemorragia pós-parto pode ser evitada com o acompanhamento do pré-natal durante a gravidez e os cuidados no momento do parto.

Parto doméstico e morte materna: o debate sobre segurança para gestantes e mães

O parto domiciliar é seguro?

Ultimamente o número de partos domiciliares, ou partos em casa, vêm aumentando, como uma alternativa ao atendimento hospitalar. Enquanto os hospitais seguem protocolos que consideram complicações imprevistas do parto, o parto domiciliar é escolha da gestante e se fundamenta na expectativa de um processo normal de parto.

O parto domiciliar, apesar de ser pouco adotado no Brasil, é mais frequente em países da Europa. Para sabermos se é ou não seguro é preciso saber se existem estudos sobre o tema.

Estudo publicado em 2005, com 5418 mulheres nos EUA, mostrou que dos partos domiciliares, assistidos por parteiras, 12% das mulheres precisaram ser transferidas para hospitais, e 8,3% precisaram de uma cesariana. Não houve morte materna e as mães avaliadas se declararam satisfeitas. Esses partos domiciliares apresentaram as mesmas condições de segurança do que partos hospitalares, mas os de baixo risco. Entretanto, esse estudo sofreu severas críticas quanto à idoneidade dos resultados.

Um outro trabalho, publicado em 2009, pelo British Journal of Obstetrics and Gynecology (Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529,688 low-risk planned home and hospital births), analisou 529.688 partos de baixo risco.

Esse estudo concluiu que o parto domiciliar não aumenta os riscos de morte materna se quando consideradas gestantes de baixo risco, desde que haja um sistema de saúde que assista essa opção com parteiras treinadas e um bom atendimento de transporte e internação hospitalar, caso necessária.

As parteiras treinadas, em outros países chamadas de “midwives”, são profissionais com curso superior, com treinamento para atender partos de baixo risco, devendo identificar os de alto-risco, para providenciar suporte em emergências, em contato com hospital e devem contar com o material básico de reanimação. Além do momento do parto, as parteiras midwives dão assistência após o nascimento e nos primeiros dias de vida do bebê. A sua presença tem se mostrado muito importante para as mulheres gestantes e deveria ser uma alternativa oferecida à maioria.

Mortalidade Materna e a situação do Brasil

A mortalidade materna e o falecimento da mulher causado por algum problema na gravidez ou no parto, por um período que se estende a até 42 dias depois. A Organização Mundial de Saúde considera que o índice de 20 mortes maternas por 100.000 nascidos vivos é um índice aceitável. Acima disso, o índice que varia entre 20 a 49 mortes é médio e o índice acima de 50 é considerado alto. Acima de 150 é considerado muito alto.

Número de óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos segundo Região e UF Brasil, 2000-2011 – Número de óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos 

  2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Brasil 70,9 75,9 73,0 76,1 74,7 77,2 77,0 68,7 72,0 68,2 64,8
Sudeste
São Paulo 40,6 40,1 34,2 34,8 35,4 40,8 42,3 40,9 56,6 45,1 40,8
Região Sul 52,7 57,6 51,6 59,0 55,1 56,7 52,9 54,4 54,9 52,2 44,4
D.F. 29,9 34,9 21,7 43,9 41,4 46,5 38,6 58,9 54,6 45,2 43,7

Fontes: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/C03b.htm

MS/SVS – Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – SINASC

MS/SVS – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM

Na série histórica entre 2001 e 2011, o Brasil conseguiu baixar o seu índice de mortalidade materna, que era de 70,9 para 64,8 por 100.000 nascidos vivos. Considerando o índice por região do país, a região Sudeste é que registra o menor índice, de 40,8 por 100.000. Na região Sul o índice é de 44,4 nascidos vivos e no Distrito Federal, o índice é de 43,7. Nessas regiões, portanto, o índice de mortalidade materna é bem menor do que a média do país. Sobre as demais regiões não se obteve estatística que permitisse a comparação.

É evidente que há uma grande diferença nos indicadores de morte materna entre regiões ricas e pobres do país e, portanto, entre a sobrevivência de mulheres ricas e pobres, porque o índice do total do país, que inclui o Norte e Nordeste, regiões mais carentes, é muito maior do que os índices das regiões mais ricas.

Podemos também considerar que é nas regiões mais ricas do país que a escolha pelo parto cesárea é maior, tendo em vista a existência de maior rede hospitalar, disponibilidade de planos de saúde particulares e maior número de médicos à disposição da população. Essa constatação desafia a afirmação de que a cesárea aumenta o risco para a gestante.

É preciso também considerar nos números oficiais a lacuna representada por muitas mortes que não são registradas como decorrentes do parto ou da gestação. No caso de abortos clandestinos, por exemplo, é grande a possibilidade de não serem registrados como causa da morte materna.

Parto doméstico e morte materna: o debate sobre segurança para gestantes e mães

A mortalidade materna no mundo

No mundo, mais de 500 mil mulheres morrem a cada ano por motivos relacionados à gravidez ou parto, principalmente em países pobres, de acordo com o Fundo de População das Nações Unidas. Nos países em desenvolvimento, a estimativa é de que 40% das mulheres deem à luz sem ajuda médica. As jovens correm os maiores riscos, por falta de acesso a informações, além da prática de abortos inseguros. Na faixa etária de 15 a 19 anos a mortalidade materna é duas vezes maior do que na faixa etária entre 20 e 24 anos. Muitas dessas jovens não têm acesso a métodos anticoncepcionais seguros.

Mesmo em países desenvolvidos, existe a necessidade de reduzir a morte maternal. No Reino Unido, por exemplo, as mulheres correm o risco mais do que dobrado de morrerem durante o parto do que na Polônia, Áustria, Islândia, Luxemburgo, Grécia, Espanha, Eslovênia, Noruega e Finlândia. Relatório da Save the Children Internacional mostrou que uma mulher na Inglaterra enfrenta o risco de um em 6.900 de morrer no parto, o que significa um índice de 15 em 100.000 nascimentos.

O relatório concluiu que a obesidade, as dificuldades sociais, as múltiplas gravidezes, bem como a idade mais avançada e a falta de acesso a cuidados médicos, principalmente entre as comunidades de minorias étnicas, estão ligadas à gravidez de alto risco.

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