Cobertura do plano de saúde para doença pré-existente

Muitas pessoas procuram contratar um plano de saúde após o descobrimento de uma doença que exige um tratamento mais intenso e caro. Mas como funciona a cobertura do plano de saúde para doença pré-existente? Leia o texto e saiba mais!

Após a descoberta de uma doença mais grave, ou mesmo que exija um tratamento mais constante e muitas vezes mais dispendioso, muitos pacientes recorrem a um plano de saúde para custear os cuidados médicos necessários.

No entanto, para que isso aconteça da melhor maneira é importante que essas pessoas saibam quais são as regras dessas empresas e como funciona a carência para cada caso.

A falta de informações por parte dos consumidores sobre esse assunto pode gerar mais preocupações e abrir precedentes para abusos por parte das empresas, ou então, fazer com que o paciente recorra por algo que na verdade não possui direito.

Por isso, mostraremos neste artigo como funciona a cobertura do plano de saúde para doenças pré-existentes e quais são os cuidados que você deve ter na hora de escolher a operadora de saúde para contratar o serviço.

Entenda o que é doença pré-existente

Antes de começar a falar sobre as obrigatoriedades referentes aos planos de saúde em relação as doenças pré-existentes, é interessante que você entenda melhor esse termo.

A sociedade médica evita o termo doença pré-existente, já que é difícil determinar o momento exato do surgimento de uma doença.

Porém, a agência reguladora dos planos de saúde não concorda com essa opinião dos médicos, e determina que as doenças e lesões preexistentes (DLP) são todas aquelas que o paciente já possuía no momento da adesão ao seguro.

Mas, existe um porém para esse caso, se o segurado não tiver conhecimento da doença no momento da adesão, mesmo que já a possua, ela não pode ser considerada uma doença pré-existente.

Ou seja, doença pré-existente, quando se refere a planos de saúde, são aquelas que são avisadas ao plano no momento da assinatura do contrato.

No entanto, não se engane pensando que basta apenas omitir uma informação para ludibriar o plano de saúde. geralmente, para que essa informação seja definida no momento da contratação do plano de saúde existe um questionário extenso onde o cliente deverá responder uma série de perguntas referentes a sua saúde.

Esse questionário serve exatamente para que o plano de saúde possa avaliar se o cliente sabe ou não de alguma doença já existente.

Não tente enganar o plano de saúde!

Pode ser que você esteja pensando que, basta omitir algumas informações para que possa contratar um plano de saúde se livrando do período de carência mesmo tendo uma doença pré-existente.

Saiba que esta é uma péssima ideia.

Caso de certo a princípio e você comece a fazer o tratamento, o plano de saúde pode começar a verificar se este problema de saúde já existia antes da contratação e, se ele conseguir provar que sim, você perderá sua cobertura contratada sem direito a reembolso dos valores já pagos.

Além disso, você poderá responder um processo judicial, então, o melhor a ser feito é não mentir nem omitir nenhuma informação no momento da contratação do plano de saúde.

Como funciona a cobertura do plano de saúde para doença pré-existente?

Segundo a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão responsável por regulamentar todas as operadoras de planos de saúde do país, há uma determinação para o período de carência de cada procedimento e tipo de atendimento que todos os planos de saúde são obrigados a cumprir.

Porém, existe a cobertura parcial temporária (CPT) que é uma carência de até 2 anos para procedimentos que são relacionados à doença que foi anteriormente declarada, como, por exemplo, cirurgias e internações em leitos de alta tecnologia, exames com preços mais altos e procedimentos de grande complexidade entre outros.

Esse caso serve apenas para alguns casos específicos, ou seja, apenas alguns procedimentos se enquadram nessa cobertura.

A lista desses procedimentos foi elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Variações de carências e CPT para cada tipo de plano de saúde

Ao contrário do que você pode estar pensando, os tipos de carência e coberturas parciais temporárias não possuem os mesmos prazos para todos os planos de saúde.

Planos individuais, familiares e empresariais ou por adesão contam com períodos de carência diferentes.

Mesmo as operadoras sendo obrigadas a respeitar a lei referente ao período de carência de 24 horas para atendimentos emergenciais, 300 dias para partos e 180 dias para demais situações, existem diferenças referentes a carência e CPT na contratação de cada um desses tipos de planos de saúde para doenças pré-existentes, entenda melhor:

• Planos de saúde individuais e familiares podem cobrar carência e CPT;
• Planos de saúde coletivos ou por adesão, que possuam mais de 50 beneficiários podem contar com a carência, mas não contam com a CPT;
• Já os planos de saúde do mesmo tipo do anterior com um número de beneficiários menor que 50, pode contar com a carência e CPT;
• Planos de saúde empresariais com um número de beneficiários acima de 50, não possuem nem CPT nem carência;
• Já os planos empresariais ou coletivos com um número menor que 50 beneficiários, pode contar normalmente com a CPT e a carência na cobertura.

Agora que você já sabe mais sobre como funciona a cobertura do plano de saúde para doença pré-existente, você já estará mais preparado para contratar um plano e enfrentar essa situação caso seja necessário. Aproveite!