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Como funciona o reembolso de despesas médicas

Como funciona o reembolso de despesas médicasA maior parte dos planos de saúde permite que o beneficiário utilize o plano somente na rede credenciada e para isso ele deve apresentar a carteirinha do plano e o valor será cobrado da operadora. Porém, alguns seguros saúde permitem o reembolso médico e nesse caso o beneficiário pode agendar a consulta com um profissional de sua preferência, pagar por ele e depois apresentar o recibo à operadora para receber o reembolso.

É preciso se atentar que cada seguradora possui uma tabela de limite máximo de reembolso e nem sempre esse valor cobre as despesas totais, por isso é sempre bom se informar antes. E para poder receber esse reembolso é preciso entregar a seguradora todos os documentos solicitados, que irão passar por uma análise técnica para entender o atendimento e verificar se não existe fraude.

O prazo para o reembolso nesse caso vai variar de acordo com cada seguradora e o que foi combinado com o cliente, sendo que em algumas é possível conseguir esse valor de volta em até 24 horas caso os documentos estejam corretos.

Os procedimentos cobertos pelo seu plano também devem ser verificados porque dependendo do tipo de serviço você não terá direito à cobertura. Dentre os atendimentos que as seguradoras cobrem está a consulta médica, exames laboratoriais e por imagem, fisioterapia, radioterapia, honorários médicos, despesas hospitalares, remoção por ambulância e outras terapias.

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Para cada uma das situações veja o que pode ser solicitado no documento para que o valor seja reembolsado.

Consultas médicas

Recibo do médico ou nota fiscal, com as seguintes informações: Nome do beneficiário; Data do atendimento; Valor cobrado, em números e por extenso; Nome e endereço completos do médico ou da instituição, no caso de nota fiscal; CPF ou CNPJ do médico ou da instituição; CRM e especialidade do médico; Assinatura do médico; e Descrição do serviço prestado.

Exames de laboratório e por imagens

Recibo original ou nota fiscal da empresa que realizou o serviço, informando: Nome do beneficiário; Data do atendimento; Valor cobrado (em números e por extenso); CNPJ, nome e endereço completos da clínica ou hospital que realizou os exames; e Listagem de cada exame feito com os respectivos valores cobrados.

Fisioterapia, radioterapia e outras terapias

Recibo do médico ou nota fiscal da clínica ou hospital, com as seguintes informações: Nome do beneficiário; Valor cobrado, em números e por extenso; Nome e endereço completos da clínica ou hospital que prestou o serviço; CPF ou CNPJ do médico ou da instituição; CRM, Crefito ou CRP dos profissionais da área de saúde; Assinatura do profissional; Número de sessões de tratamento; e Relatório assinado pelo profissional responsável, com o CRM, Crefito ou CRP, descrevendo o diagnóstico, tempo de existência da doença, tratamento prescrito e estimativa de sessões necessárias.

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Honorários médicos

Referentes às despesas com cirurgião, médicos assistentes, anestesista, instrumentador e, se for o caso, com assistência ao recém-nascido e visitas médicas hospitalares. Recibo do médico ou nota fiscal do hospital ou clínica, informando: Nome do beneficiário; Data do atendimento; Valor cobrado (em números e por extenso); Assinatura do profissional da área médica; CRM e especialidade do médico; CPF ou CNPJ do profissional ou do hospital ou clínica onde foi feito o atendimento. As notas fiscais que englobam os honorários de toda a equipe cirúrgica devem relacionar nome, CRM e atuação de cada integrante na cirurgia, além dos valores cobrados por cada profissional; Nome e endereço completos do profissional e da clínica ou hospital; Relatório médico informando diagnóstico, tratamento realizado, período de internação, número de visitas médicas, período de internação; tempo de existência da doença; e Cópia de laudos dos exames anatomopatológicos ou polissonografia.

Despesas hospitalares

Nota fiscal contendo: CNPJ; Nome e endereço completos do hospital ou clínica; Período de internação ou data do atendimento; Discriminação das despesas hospitalares e serviços complementares, com valores e quantidades individuais; Descrição dos materiais e medicamentos utilizados, acompanhada dos custos; e Relatório médico com diagnóstico, tratamento prescrito e tempo de existência da doença, se for o caso.

Serviço de ambulância

Nota fiscal ou recibo da empresa que prestou o serviço, informando: Nome do beneficiário; Valor cobrado, em números e por extenso; Nome, CNPJ e endereço completos da empresa; Total de quilômetros rodados; Assinatura do profissional; Hospital ou endereço de origem e hospital de destino; Tipo de ambulância (simples ou equipada com UTI); e Relatório assinado pelo médico responsável, com o CRM, descrevendo o diagnóstico, justificando a necessidade de remoção. Você só pode recorrer a serviços médicos que não fazem parte da rede se contratou um seguro saúde em que essa cobertura seja prevista.

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