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Quais são os planos de saúde existentes?

Plano ambulatorial – ele abrange um número ilimitado de consultas em consultórios e laboratórios, exames nesses locais e ainda procedimentos de urgência e emergência e exames que não exijam internação superior a 12 horas.

Plano hospitalar – abrange internações com dias ilimitados, inclusive em UTI e a realização de exames e demais procedimentos médicos durante esse período. O acompanhamento pós-cirúrgico em pacientes transplantados também está incluso. Ele não contempla exames e consultas e o paciente não está internado.

Hospitalar com obstetrícia – ele contempla todos os procedimentos do plano hospitalar e mais todo o procedimento do pré-natal e parto. O bebê também estará coberto pelo plano nos primeiros 30 dias de vida.

Plano referência – é a combinação do plano ambulatorial como hospitalar que visa oferecer um atendimento mais completo na área de saúde. Ele pode ou não contemplar a obstétrica.

Plano odontológico – cobre todo o atendimento para os cuidados com a saúde bucal incluindo endodontia, periodontia, exames radiológicos e pequenas cirurgias.

O que é o plano individual?

Esse é um plano voltado para pessoa física, no qual um indivíduo pode contratar o serviço de acordo com a sua preferência diretamente com uma operadora de saúde. O contrato ocorre diretamente entre a pessoa e a operadora.

O que é o plano familiar?

Esse também é um plano voltado para pessoas físicas, porém permite que o serviço seja contratado para mais de uma pessoa. Será preciso que haja um titular do plano, que será responsável por ele e pelo contrato. Ele poderá incluir dependentes (desde que haja grau de parentesco) para também usufruir do benefício, sendo que a cobertura deve ser a mesma para todos.

Será gerada uma única fatura em nome do titular, apesar dos procedimentos estarem discriminados.

O que é o plano empresarial?

Esse é um tipo de contrato que ocorre entre uma pessoa jurídica e a operadora de saúde. Nesse caso a empresa contratou o serviço para disponibilizar a seus funcionários, sendo possível em alguns casos optar pelo tipo de plano assim como incluir dependentes, ficando isso a critério da empresa que contratou.

A empresa pode arcar com todos os custos, dividir com os funcionários ou então repassá-los integralmente.

O que é o plano coletivo por adesão?

Essa é outra modalidade de plano entre pessoa jurídica e operadora, porém vai abranger as associações, entidades de classe, sindicatos e outros do gênero. Elas irão ofertas o plano de saúde para os seus associados e auxiliar na administração desses, como verificando os reajustes e outros.

O que é a cobertura de plano de saúde?

A cobertura são os procedimentos que o plano inclui, eles podem incluir consultas médicas, exames laboratoriais e clínicos, internações, cirurgias, entre outros.

Quais são as coberturas básicas ofertadas?

A ANS possui uma lista de coberturas básicas que os planos de saúde devem ofertar de acordo com a sua especialidade. É preciso entrar no site da ANS para verificar essa lista que passa por atualizações frequentes.

Quais são as coberturas adicionais do plano de saúde?

As coberturas adicionais são todas aquelas que as operadoras querem oferecer a seus beneficiários que vão além do Rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Isso pode incluir determinados transplantes, sessões adicionais de fonoaudiologia, coleta domiciliar, etc.

Como saberei as coberturas do meu plano?

As coberturas ofertas pelo seu plano devem estar discriminadas na sua apólice, porém havendo inclusão do procedimento obrigatórios por parte da ANS, essas informações podem ser verificadas também no site da Agência.

Qual a área de atendimento do meu plano?

Isso vai depender de acordo com o que foi contratado. Os planos municipais disponibilizam atendimento apenas na cidade contratada, os planos de abrangência regional incluem um determinado grupo de cidades, já os estaduais contemplam todo o estado e os nacionais o território brasileiro. 

Vale lembrar que é preciso ter uma rede credenciada no local para que ocorra o atendimento, nesse caso alguns municípios podem não ser cobertos, mesmo possuindo um plano nacional.

Existe cobertura para despesas farmacêuticas?

Não. Os planos de saúde incluem apenas procedimentos médicos, exames e internações, apenas nessa última situação se for necessário a administração de medicamentos durante o período de internação ele estará incluso. 

Porém algumas operadoras disponibilizam parcerias com redes de farmácia para proporcionar desconto a seus clientes.

O meu plano vai oferecer serviço de remoção (ambulância)?

A remoção do paciente, mais conhecida como ambulância não é uma cobertura obrigatória do rol de procedimentos da ANS, nesse caso fica a critério da operadora oferecê-la como uma cobertura adicional. Ele só passa a ser obrigatório quando falamos de remoção inter-hospitalar.

Qual a vigência do meu plano?

O plano começa a vigorar a partir do momento em que é feita a adesão a ele, sendo que não existe um prazo determinado para o término do contrato.

Como posso cancelar o plano de saúde?

A solicitação deve ser feita diretamente à operadora do plano, independente de qual seja o motivo que tenha levado a esse cancelamento. É indicado que essa solicitação seja feita por escrito para evitar futuros problemas.

O que é carência?

A carência é um prazo que o beneficiário deve aguardar para utilizar o plano após a sua adesão. Esse prazo serve para que as operadoras se adaptem aos novos clientes, sendo elas regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Qual é o prazo de carência?

De acordo com o procedimento os prazos de carência podem ser diferentes, conforme a seguir:

• 24 horas – Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis)
• 300 dias – Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional
• 24 meses – Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir)
• 180 dias – Demais situações

Existe alguma forma de não precisar cumprir carência?

Fica a critério das operadoras isentar ou diminuir o prazo de carência para as pessoas físicas. Já no caso de pessoas jurídicas, as empresas com 30 vidas ou mais são isentas de cumprir as carências desde que o funcionário faça a adesão ao plano até 30 dias após o ingresso na empresa.

Como faço para usar o meu plano de saúde?

Para poder utilizar o plano é preciso agendar a consulta ou procedimento a ser realizado por telefone ou pela internet conforme o procedimento da operadora. Ao chegar ao local do agendamento é necessário estar portando a carteirinha do plano e um documento com foto.

Pode ser que haja necessidade de autorização prévia para a realização de algum procedimento?

Sim, algumas operadoras exigem que seja feita uma autorização prévia dos pedidos para realização de exames após solicitado pelo médico. Conforme o procedimento da operadora, o próprio médico pode solicitar essa liberação, já em outros casos é preciso que o beneficiário realize esse procedimento por telefone ou pessoalmente.

É possível permitir que outra pessoa utilize o meu plano?

Não. O plano é válido apenas para quem foi contratado, sendo intransferível, mesmo que se trate de um parente.

Existe limite para utilização dos procedimentos?

Depende. Em casos de urgência e emergência não há limites para uso, porém casos de consultas com fonoaudiólogo existem sim. É preciso verificar junto à operadora cada um desses.

Onde posso ser atendido?

O atendimento fica restrito a rede credenciada a operadora, ou seja, apenas os consultórios, clínicas, laboratórios e hospitais que estejam credenciados para atender ao seu plano. Esses locais podem ser consultados no guia médico fornecido pela operadora, sendo ele impresso ou eletrônico.

Nos casos de procedimentos reembolsáveis, o atendimento pode ser feito com qualquer profissional de saúde a escolha do cliente, porém o valores do reembolso ficam restritos conforme o pré-estabelecido.

Em casos de internação, quais são os tipos de acomodação.

Existe acomodação em enfermaria também chamada de coletiva na qual pode haver de 2 a 4 quartos por leito. A outra opção são os apartamentos ou quartos privativos no qual é internado apenas 1 paciente.

O que é o reembolso?

O reembolso é um procedimento que algumas operadoras disponibilizam quando o beneficiário utiliza os serviços médicos de um profissional que não faz parte de sua rede credenciada.

Como ocorre o reembolso?

É preciso que o plano contemple essa modalidade. O beneficiário deve encaminhar à operadora a nota fiscal dos serviços prestados e demais documentos que possam ser solicitados. Será feita a análise desse e o valor a ser reembolsado ocorrerá de acordo com tabela pré-determinada pelo plano.

Após apresentar todos os documentos solicitados, quanto tempo demora para receber a indenização?

A operadora tem até 30 dias para fazer esse reembolso, porém algumas delas realizam esse procedimento em até 24 horas. Sendo assim, é preciso se informar com cada operadora.

O reembolso pode ser negado?

Sim. Se ele não atender aos critérios estabelecidos em contrato isso pode ocorrer, sendo que boa parte das causas se referem a procedimentos não cobertos, falta de documentação apresentada a operadora e documentos incompletos ou incorretos.

O que é a portabilidade?

A portabilidade é a possibilidade de um beneficiário de um plano de saúde mudar para outra operadora sem perder as carências já cumpridas. Sendo assim, ele aproveitaria as carências cumpridas na antiga operadora e não precisaria cumprir novamente para a qual portou o plano.

Quem pode fazer a portabilidade?

A portabilidade está disponível para qualquer pessoa desde que os requisitos mínimos sejam cumpridos. É preciso que os pagamentos estejam em dia e será preciso permanecer um tempo mínimo na operadora, sendo que esse se inicia com 2 anos, podendo ser aumentado de acordo com o número de portabilidades já solicitadas anteriormente.

Posso realizar a portabilidade para qualquer plano?

Não. Existem algumas regras para que ela seja efetuada, sendo preciso que o plano para o qual deseja portar seja compatível ao atual. Isso pode ser consultado junto à ANS. Além disso, é preciso que o valor do novo plano seja igual ou inferior ao do atual.

Posso pedir a portabilidade quando quiser?

Não. A portabilidade além de cumprir com as regras já citadas acima só pode ser solicitada no mês de aniversário do contrato e no seguinte.

O que é a cotação do plano de saúde?

A cotação é uma pesquisa de preço que o consumidor realiza para saber o valor do plano de saúde para uma determinada situação e quais são as coberturas incluídas nele. Essa cotação não obriga a contratar o plano pesquisado. Veja Como contratar um plano de saúde.

Onde posso fazer a cotação do plano de saúde?

A cotação pode ser feita diretamente com as operadoras de planos de saúde, assim como com corretores e empresas que possuem autorização para comercializá-los em nome da operadora, como o nosso próprio site.

Como é calculado o valor do plano?

O valor é estipulado com base nas coberturas ofertadas, área de atendimento coberta pelo plano e também pela faixa etária do beneficiário. Com base nos riscos e serviços ofertados é que as operadoras determinam o valor do serviço.

As faixas etárias são definidas pela ANS e conforme ocorre mudança de faixa é possível que o plano seja reajustado, sendo que a variação entre a primeira e última não pode ultrapassar 500%.

Que informações devo fornecer na hora de fazer a cotação?

Quem for fazer a cotação precisará informar quais coberturas espera do plano (ambulatorial, hospitalar e obstetrícia), assim como a área de abrangência e idade. Se houver doença pré-existente é recomendado fornecer essa informação.

Quanto tempo demora para ficar pronta a cotação?

A cotação pode ser feita em instantes, sendo que é necessário apenas o tempo para o corretor receber a solicitação, fazer a pesquisa de acordo com as suas necessidades e retornar com a informação.

Por quanto tempo a cotação é válida?

Após receber uma cotação se quiser fazer a adesão com os dados informados é preciso utilizá-la o mais rápido possível, pois as informações podem ser alteradas. Normalmente ao se receber uma cotação o prazo de validade também é informado.

Por que devo contratar o plano de saúde?

A contratação é indicada para todas as pessoas que buscam um bom atendimento na área de saúde e não querem depender do serviço público. Ao contratar um plano de saúde é possível ter esse atendimento esperado e ainda economizar em relação a utilização dos serviços de forma particular.

Como é feita a contratação do plano de saúde?

A contratação é feita diretamente com a operadora por meio de um agente autorizado que irá verificar a documentação necessária como assinatura de contrato e outros. Será preciso preencher uma ficha informando as condições de saúde e em alguns casos passar por avaliação médica.

Quais são as formas de contratar um plano de saúde?

Ele pode ser individual ou familiar, nesse caso o contrato é feito entre a operadora e uma pessoa física. Ele também pode ser um contrato empresarial, nesse caso uma empresa vai contratar um plano de saúde e os funcionários dela poderão fazer a adesão. Existe ainda o plano coletivo por adesão, no qual sindicatos e associações disponibilizam o plano para seus associados que podem optar ou não por tê-lo.

É possível colocar dependentes no plano de saúde?

Sim, com exceção do plano individual. Os demais permitem a inclusão de dependentes, sendo que é preciso haver vínculos familiares com esses, sendo no geral permitido parentes de primeiro e segundo grau. O número máximo de dependentes pode variar de uma operadora para outra.

É possível contratar o plano sem que se passe por uma avaliação médica?

Sim. A avaliação médica não é solicitada em todos os casos, sendo que as operadoras avaliam as condições do paciente com base na ficha de saúde preenchida. Essa avaliação será solicitada somente se a operadora julgar necessária.

Quais as formas de pagamento do plano?

O plano pode ser com coparticipação, nesse caso o beneficiário paga um valor mensal reduzido e todas as vezes que utiliza algum procedimento paga uma taxa de participação estipulada para isso. Já os planos sem coparticipação, existem apenas um valor mensal que já inclui todos os procedimentos cobertos.

O que devo conferir antes de contratar o plano?

É preciso verificar se a operadora e o plano possuem autorização da ANS para serem comercializados. Além disso, é preciso conferir quais são as coberturas oferecidas, área de atendimento, e todas as demais informações relacionadas ao plano.

Existe diferença entre plano de saúde e seguro saúde?

Sim. O plano de saúde presta seu atendimento em rede própria ou referenciada, sendo opcional o reembolso. Já no seguro saúde o reembolso é a principal característica do serviço, sendo que muitas vezes não há rede referenciada.

Existe uma idade mínima ou máxima para poder contratar o plano de saúde?

O plano está disponível para qualquer pessoa de qualquer idade, sendo possível incluir desde recém-nascidos a idosos nos planos. No caso da contratação ser para um menor de idade é preciso que o seu responsável legal realize a solicitação.

Existem planos específicos para gestantes?

As gestantes não têm planos exclusivos para elas, porém para poderem ter direito a todo o pré-natal pelo plano assim como o parto é preciso que ele ofereça cobertura para obstetrícia.

Em casos de dúvidas, como posso esclarecer?

A melhor maneira é entrando em contato com a sua seguradora, isso pode ser feito por telefone ou outro canal que ela coloque à disposição dos clientes. A apólice do plano também pode ajudar a encontrar diversas informações.

Se a operadora não consegue resolver meu problema, como devo proceder?

Se mesmo após tentar solucionar o caso com a operadora e não obtiver sucesso é possível recorrer à ANS. Nesse caso será registrada a reclamação do cliente e a operadora terá um prazo de 5 dias úteis para analisar o caso e dar um retorno ao cliente com intermédio da Agência.

Como ocorre o reajuste do plano?

O reajuste para os planos de saúde voltados para pessoas físicas é anual e devem respeitar o percentual máximo autorizado pela ANS. Já os planos para pessoas jurídicas, os reajustes são livres e devem ser acordados entre as partes.

O que é a apólice?

A apólice é um documento que vai determinar os direitos e deveres de quem está contratando o plano de saúde. Nela é possível saber quais são as coberturas contratadas assim como as obrigações de pagamento.

O que é doença ou lesão preexistente?

É aquela que a pessoa que vai aderir ao plano sabe que possui e que de alguma forma pode gerar danos à saúde. Nesse caso é preciso informar a operadora, pois as carências a serem cumpridas podem ser diferenciadas conforme a doença apresentada.

Em casos de internação posso ter um acompanhante?

O acompanhante só tem os seus custos cobertos pelo plano em casos de menores de 18 anos ou maiores de 60 anos. As gestantes também têm estes direito no pré-parto, parto e pós-parto imediato. Nas demais situações a operadora não cobre os custos com os acompanhantes a não ser que isso esteja previsto em contrato.

Quem é que regulamenta e fiscaliza os planos de saúde?

O órgão responsável por regulamentar, aprovar a atuação das operadoras e seus planos é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Cabe a ele fiscalizar se as exigências e regras estão sendo cumpridas pelas operadoras e em caso de descumprimento orientar e penalizar.

Tenho um plano de saúde empresarial e fui demitido sem justa causa, posso continuar com o plano?

Sim. É possível permanecer com o plano desde que se assume o pagamento integral dele e respeite os prazos. Se pode continuar a usufruir do benefício por 1/3 em que se foi beneficiário dentro da empresa, sendo que o período mínimo que ele seja disponibilizado é de 6 meses e o máximo de 2 anos. 

Atenção: se o funcionário não contribuiu com o pagamento do plano porque a empresa arcava com todos os custos ele perde direito a esse benefício.