Minidicionário do plano de saúde: entenda alguns termos principais

Para evitar cair em “ciladas” é muito importante que o cliente entenda completamente tudo que está envolvido no seu plano de saúde. Conheça agora no minidicionário do plano de saúde, 8 termos mais comuns ao se contratar um convênio.

Imagine a cena: você está prestes a contratar um plano de saúde para a sua família. O contrato já está nas suas mãos, basta apenas ler e assinar. Você inicia a leitura, e logo encontra termos como: carência, rol de procedimentos e coparticipação. Tudo o que você consegue pensar é: o que significa tudo isso?

Se você já passou por uma situação assim, ou não quer correr o risco de passar, preparamos um minidicionário do plano de saúde, que explicará direitinho as principais expressões associadas aos convênios.

Minidicionário do plano de saúde

No mundo dos planos de saúde, existem muitos termos e expressões próprias, para designar serviços, condições e benefícios, entre outros. Caso queira entender todas as expressões, no site da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), há um glossário que explica sobre os todos os termos usados.

●    ANS

A sigla ANS designa a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Este é o órgão responsável por regulamentar , fiscalizar e controlar as empresas privadas de convênios médicos. A ANS foi criada em 2000 e apesar de ter autonomia administrativa, o órgão está ligado ao Ministério da Saúde.

A ANS é quem define o que as empresas do setor podem ou não fazer, lista seus deveres e obrigações e recebe as reclamações quando estas não cumprem os limites impostos.

●    Carência

Esse termo se refere ao tempo que o paciente precisa aguardar até que possa usar plenamente o plano. Esse tempo pode variar de procedimento para procedimento, e de operadora para operadora, porém, não pode ultrapassar o tempo máximo permitido pela ANS.

Para os plano de saúde adquiridos desde 1999, vale a lei nº 9.656/98, que determina os seguintes prazos máximos:

• Partos a termo (exclui partos prematuros ou por complicação)
  Carência de 300 dias.

• Emergências (risco de vida ou de lesões permanentes) e urgências (complicações na gravidez ou acidentes pessoais)
  Carência de 24 horas.

• Outras situações
  Carência de 180 dias.

●    Coparticipação

Muito comum em planos empresariais, a modalidade também é válida para planos individuais ou familiares. Na coparticipação, o paciente assume uma parcela da despesa médica. Esse valor pode ser fixo, ou proporcional.

Esse tipo de plano pode ser vantajoso para quem o contrata pensando em usar os serviços esporadicamente, pois costuma contar um uma mensalidade mais barata.

A coparticipação não é cobrada em procedimentos como fisio, quimio e radioterapia, hemodiálise, cirurgias, internação, consultas e exames (em casos de internação).

●    Rede credenciada

É o grupo de clínicas, hospitais e consultórios que, mesmo sem pertencer a um plano ou outro, disponibilizam os seus serviços para atender os beneficiários de um convênio. Ao contratar um plano é importante se assegurar que existe uma rede credenciada próximo a você.

●    Rol de procedimentos

O rol de procedimentos é uma relação do que o plano de saúde é obrigado a cobrir. A lista é atualizada bianualmente, e pode exibir variações dependendo da segmentação do plano. Para conhecer os procedimentos obrigatórios, é possível conferir a lista no site da ANS.

●    Segmentação assistencial

Essa expressão indica quais modalidades de cobertura podem ser contratadas. As opções de segmentação assistencial são 5:

• Ambulatorial – cobertura básica, inclui consultas, exames e tratamentos ambulatoriais. Não inclui internação;
• Hospitalar sem obstetrícia – cobre tratamentos, exames e consultas, assim como o segmento ambulatorial, porém nessa opção internações e procedimentos cirúrgicos também estão inclusos. Não oferece cuidados obstétricos.
• Hospitalar com obstetrícia – oferece a mesma cobertura do modelo anterior, porém neste caso, o parto bem como os cuidados com o recém nascido durante os primeiros 30 dias estão inclusos.
• Referencial: é o segmento mais completo, pois une as coberturas dos outros segmentos em uma única modalidade.
• Odontológico: as coberturas odontológicas incluem apenas o cuidado bucal, e pode ser contratado como cobertura adicional, ou como plano individual.

●    Pro rata

A expressão originária do latim se refere a “algo que é medido proporcionalmente”. O termo popular na área da saúde privada indica a cobrança proporcional ao período de uso do plano.

Em grande parte dos casos, está associado aos pagamentos em atraso, ou a diferença entre quando o plano foi contratado, e o vencimento da mensalidade.

●    Reajuste

Esse termo não é tão misterioso quanto os restantes, pois muito se fala sobre o reajuste dos planos, porém muitos ainda ficam em dúvida. Esse reajuste é feito sobre a mensalidade, e é baseado no uso do plano, idade do paciente, bem como nos valores atualizados dos custos com a saúde.

Conclusão

Como dito no início, esse minidicionário do plano de seguro reúne apenas as principais dúvidas sobre os termos empregados. Caso ainda tenha dúvidas entre em contato com o seu plano de saúde ou com um corretor de sua confiança.