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O que é segmentação assistencial no plano de saúde?

Planos de saúde atendem conforme seu segmento: ambulatorial, hospitalar, odontológico. À essa divisão, dá-se o nome de segmentação assistencial. Para contratar o melhor serviço, é fundamental conhecer essa segmentação. Assim, você pode escolher aquela que melhor atende às suas necessidades. Confira!

O que é segmentação assistencial?

A segmentação assistencial

A segmentação dos planos de saúde é algo definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Cada “divisão” desses planos oferece serviços diferentes, descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

A primeira divisão de serviços é do Plano Ambulatorial. Nesse caso, o consumidor tem direito a realizar consultas médicas em consultórios e clínicas. Pode também realizar exames, tratamentos e outros procedimentos ambulatoriais. Isso basicamente significa que não há a possibilidade de internação hospitalar. Por isso, aliás, as situações de emergência ficam limitados a até 12 horas de atendimento.

Além dessa, uma das coberturas mais comuns é a Hospitalar sem Obstetrícia. Na opção, o indivíduo tem cobertos todos os atendimentos anteriores, além da internação hospitalar. Partos não podem ser realizados com esse plano. No período de carência da operadora, a empresa não é obrigada a cobrir internações por mais de 12 horas.

Já no caso da cobertura Hospitalar com Obstetrícia, há a possibilidade de realização do parto, tal qual a cobertura assistencial ao recém-nascido durante seus primeiros 30 dias de vida. No caso do período de carência, as regras são as mesmas das estabelecidas para o plano anterior.

Finalmente, há o plano de Referência e o Exclusivamente Odontológico. No de Referência há a possibilidade de assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, acomodação em enfermaria. O atendimento completo de urgência e emergência é obrigatório após 24h de contratação da cobertura. As regras, nesse caso, ficam determinadas pela Lei nº 9.656/98. O plano Exclusivamente Odontológico já é autoexplicativo: apenas atendimentos odontológicos, inclusive cirúrgicos-odontológicos, são cobertos pela operadora de Saúde.

Atenção à contratação!

Além da segmentação assistencial citada até aqui, há a possibilidade de contratação de serviços associados, como Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia, Hospitalar com obstetrícia + Odontológico, Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico, Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia, Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico, Ambulatorial + Odontológico e Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico.

Deste modo, é fundamental ter atenção à segmentação assistencial no momento da contratação de seu plano de saúde. Geralmente o mais completo é o mais indicado, mas apenas o básico (Ambulatorial) pode ser suficiente para indivíduos mais jovens e sem doenças crônicas. Ademais, tenha cuidado com a abrangência do plano: há no mercado opções com atendimento apenas local, e outros que valem internacionalmente. Se você viaja muito, é melhor ter o segundo como opção.

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