Situações em que plano de saúde pode negar atendimento

Quem tem um plano de saúde precisa entender muito bem as regras de funcionamento, mas nem sempre isso acontece. Então vem a surpresa de ter o procedimento médico negado.

Mas quem paga um plano de assistência médica não quer ser pego de surpresa, então veja alguns motivos pelo qual o procedimento pode ser negado.

Imagem: Getty

Situações em que plano de saúde pode negar atendimento

1 – Preencher formulário preenchido errado

Na hora de fazer a adesão ao plano de saúde é preciso preencher um formulário sobre as condições de saúde.

Para terminar logo, muita gente deixa de prestar atenção no que está fazendo e insere informações erradas. Outra possibilidade é deixar que outras pessoas preencham no seu lugar e, por não saber das informações, acabam errando.

Para evitar esse tipo de problema é preciso fazer o preenchimento com calma e cada pessoa deve fazer o seu.

Em situações que surgiram dúvidas, não deixe de questionar o corretor como deve ser o preenchimento ou pedir auxílio a um médico do plano.

Dependendo do caso, é preciso passar por avaliação médica antes da adesão e, nesse momento, o formulário pode ser preenchido com a ajuda do profissional.

Sempre revise os dados para se certificar de que estão corretos e não vão dar divergência no futuro.

Veja os cuidados importantes na hora de contratar um plano de saúde :)

2 – Não informar doenças pré-existentes

Doenças pré-existentes, como por exemplo, o câncer, devem ser informadas no momento da adesão.

Elas podem fazer com que a carência do plano de saúde seja diferente, e para os procedimentos relacionados ao tratamento da doença, pode se ter um período de até 24 meses para pode utilizar.

Se constatado que o beneficiário agiu de má fé ao ocultar essa informação e assim conseguir se beneficiar com a carência menor, o atendimento será negado.

Uma alternativa para essas situações é informar a operadora sobre a doença e tentar negociar as carências.

3 – Realizar procedimento que o plano não cobre

Nem todos os procedimentos estão cobertos pelo plano de saúde, sendo preciso respeitar um mínimo estabelecido pela ANS.

Além desse mínimo, cabe a cada operadora decidir se irá ou não disponibilizar procedimentos extras, sendo que esses costumam encarecer o valor.

Todas as coberturas devem ser discriminadas no contrato e, se não constarem, significa que a operadora nãos se responsabiliza por esse procedimento.

Uma forma de tentar minimizar esse problema seria contratando um plano mais amplo e com mais procedimentos inclusos, porém, isso pode acabar pesando no bolso.

Vale lembrar que é possível alterar as características dos planos, mas pode haver carências para começar a utilizar os novos procedimentos.

Veja como escolher o plano de saúde ideal para você e não ter dúvidas!

4 – Usar o reembolso de maneira errada

O reembolso pode ser negado por diferentes fatores e um deles é o procedimento não estar coberto pelo seguro.

No contrato, é preciso verificar quais são as coberturas. Se não foram discriminadas, realmente não haverá o ressarcimento dos valores.

Outra questão é o prazo par solicitar esse reembolso. Existe um período máximo para dar entrada ao pedido e, caso seja ultrapassado, será negado.

Cada operadora pode estabelecer um prazo diferente, sendo preciso verificar com ela qual seria e a forma correta de solicitar o reembolso.

Apresentação de documentos sem os dados necessários, como CRM do médico ou data de atendimento, podem ser outro motivo da negativa.

Entenda melhor como funciona o reembolso nos planos de saúde.

5 – Realizar procedimento considerado desnecessário

Para conseguir um lucro maior, médicos e hospitais podem solicitar procedimento considerados não necessários para cuidar bem da saúde.

Além disso, alguns pacientes podem tentar realizar pelo plano algum serviço que não está coberto, como, por exemplo, uma cirurgia plástica estética.

Consultas costumam ser realizadas sem a necessidade de uma autorização prévia, porém, alguns exames e cirurgias requerem autorização.

A operadora irá analisar a necessidade do procedimento e se está de acordo com as coberturas contratadas. Caso não esteja, pode ser negado.

Uma possibilidade seria recorrer à operadora, solicitando a revisão. Em última instância, há a opção de registrar a solicitação na ANS para que seja analisada.

Lembrando que há plano de saúde para cirurgia plástica, desde que isso esteja na cobertura.

Agora que já sabe por que o plano de saúde negou atendimento, basta se atentar da próxima vez que precisar do serviço.

Se ainda não tem um plano, é o momento de fazer a contratação do seu convênio médico já sabendo de tudo.