O que fazer quando o plano de saúde não autoriza a cirurgia?

No momento em que o médico dá um diagnóstico e fala que precisaremos passar por uma cirurgia, é comum surgirem algumas preocupações e dúvidas. Entre eles está um muito importante: será que o plano de saúde cobrirá todos os custos do procedimento?

Para esclarecer todas as suas dúvidas relacionadas sobre o assunto, preparamos esse conteúdo com as informações relacionadas às situações em que um plano de saúde pode negar atendimento, o que fazer e mais. Confira!

O plano de saúde pode negar uma cirurgia?

A resposta é sim! Aliás, vemos algumas vezes em jornais e programas de televisão várias histórias de planos de saúde que negam uma cirurgia. A verdade é que dependendo do procedimento o plano de saúde não tem obrigatoriedade de pagar, por exemplo, cirurgias com finalidade estética ou doenças pré-existentes.

Continue e confira mais sobre as situações em que o plano de saúde pode negar a cirurgia:

– Lesões pré-existentes

As doenças ou lesões pré-existentes são aquelas que você relata no momento da contratação do plano de saúde ou até mesmo quando você oculta a informação, mas a operadora consegue comprovar que elas já existiam antes do contrato ser assinado. Ou seja, são problemas de saúde nos quais o paciente foi diagnosticado antes de optar pelo plano de saúde.

Nesses casos, o beneficiário deve passar por um período de cobertura parcial temporária do plano, onde não poderá realizar procedimentos e atendimentos relacionados ao problema informado. Esse período pode chegar a no máximo 24 meses.

Vale ressaltar que mesmo sendo relacionado a uma doença pré-existente, o plano de saúde não pode negar o procedimento caso ele seja considerado de urgência e emergência.

– Período de carência

Os planos de saúde têm o direito de negar procedimentos cirúrgicos caso o beneficiário ainda esteja em seu período de carência. Para procedimentos de alta complexidade, por exemplo, é necessário esperar passar o período de 180 dias. Já para partos, a carência é de 300 dias.

Vale ressaltar que, após 24 horas da contratação do plano, independentemente da situação, se o beneficiário necessitar de um procedimento de urgência ou emergência, o plano de saúde é obrigado a cobrir a operação.

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– Cirurgias estéticas

As cirurgias com finalidade estética (as chamadas cirurgias plásticas) só podem ser liberadas se o laudo do médico comprovar que o procedimento deverá ser feito para preservar a saúde do paciente. Por exemplo, uma cirurgia bariátrica que pode ser realizada como forma de emagrecer, pois o paciente precisa reduzir o peso urgentemente.

Além disso, por lei, os planos de saúde não podem negar cirurgias reparadoras. Esses procedimentos são realizados para corrigir deformidades, reconstruir partes do corpo, etc. Nessas situações, caso o beneficiário receba uma negativa, ele pode abrir uma ação judicial, uma vez que essa é considerada uma prática abusiva.

Procedimentos que o plano de saúde não pode negar

A Lei 9.656/98 definiu uma extensa lista de doenças nas quais os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento. Esses problemas de saúde estão presentes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, elaborada pela Organização Mundial de Saúde (OMS).

Caso a sua cirurgia não esteja na lista das “proibidas” pelos planos de saúde, não existem motivos para a negativa. Mas é importante ressaltar que o médico terá que fazer um laudo explicando o real motivo da solicitação da cirurgia.

Para dar entrada no processo, você deverá entregar para o convênio todos os papéis entregues pelo médico. Depois disso, o plano de saúde fará algumas perguntas e pedirá o preenchimento de alguns formulários.

Além disso, outra dúvida muito comum para as pessoas é quanto tempo o plano de saúde tem para autorizar a cirurgia. Conforme as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos têm até 21 dias úteis para dar uma resposta sobre a autorização.

Lembrando que independentemente do caso do paciente, a autorização dos planos de saúde para a realização de qualquer cirurgia também dependerá do prazo de carência que deve ser cumprido. Segundo a ANS, o prazo é de 180 dias.

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O que fazer quando o plano de saúde não autoriza a cirurgia?

Para evitar dores de cabeça com a negativa de procedimentos, é importante que o contratante procure todas as informações relacionadas ao plano contratado, como os procedimentos clínicos que contam com a cobertura da seguradora. O próprio site da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) conta com informações complementares, caso o segurado tenha dificuldades em encontrar tais informações com a sua operadora.

Outra dica é ficar bem atento com as situações abaixo, que ajudam a remediar casos nos quais os planos de saúde neguem atendimento ou tratamento. Confira:

– Caso de emergência

Caso o plano de saúde negue determinado procedimento, em casos urgentes que envolvam risco de morte, inclusive, é possível pedir uma liminar na Justiça contando com o auxílio de um advogado. Casos urgentes são resolvidos de imediato, já em situações consideradas menos urgentes, a resolução pode levar de dois a três dias.

Nessas circunstâncias, o convênio deve conceder o procedimento requerido, correndo o risco até de pagar multas diárias caso não proceda conforme a lei.

– Reembolso

Outra opção que costuma servir para resolver as pendências imediatamente sem ter que lidar com as burocracias do convênio, é fazer com que os procedimentos solicitados sejam reembolsados por meio da Justiça.

O problema com essa alternativa é a demora do reembolso do dinheiro. Algumas ações legais tendem a perdurar por mais de um ano, e sem a garantia de que o resultado será favorável ao consumidor. De qualquer forma, a alegação do paciente deve ser a de negligência por parte do seu plano de saúde.

– Apoio de órgãos de defesa e os reguladores

O Procon ou a própria ANS são órgãos que podem ser solicitados para apoio em casos de reclamação do contratante com o seu plano de saúde. É recomendável, inclusive, que a queixa a esses órgãos reguladores seja realizada mesmo em casos em que a liminar foi concedida por meio da Justiça. Afinal, existe um ranking anual com os planos de saúde que tiveram as melhores e piores pontuações.

Procure os seus direitos! Os consumidores que tiveram gastos extras com honorários de advogados, além de outras despesas relacionadas à queixa, podem solicitar legalmente o ressarcimento desses valores.

Preste muita atenção ao contratar um plano de saúde!

Um dos maiores erros cometidos pelas pessoas ao contratar um plano de saúde, é não priorizar alguns detalhes importantes. Porém, se deixar passar qualquer detalhe no momento da assinatura do contrato, você poderá ter muita dor de cabeça caso precise de algo que optou por não escolher no plano ou não se atentou nos detalhes do contrato.

Existem operadoras de saúde que podem negar a realização de uma cirurgia, por exemplo, simplesmente porque você não leu o contrato direito. Dá para acreditar? Por esse motivo, preste muita atenção em cada parágrafo do contrato antes de assiná-lo.

Esperamos que tenha gostado desse conteúdo e que tenha sido útil para você! Aqui, na Planodesaude.net, você encontra muitos conteúdos úteis relacionados a planos de saúde e mais. Continue acompanhando nossos textos para ficar por dentro de tudo!