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Planos de saúde com coparticipação ou franquia, novas regras

Fique atento para as novas regras nos planos de saúde com coparticipação ou franquia. As novas normas da ANS permitem que os clientes paguem até 40% dos procedimentos médicos que precisarem realizar. 

A nova resolução é de número 433 e foi publicada no Diário Oficial de União no dia 28 de junho, passando a entrar em vigor depois de 180 dias a partir dessa data. A modificação atingirá os novos contratos.

Planos de saúde com coparticipação ou franquia, novas regras

Imagem: parkmedicalbilling

Foram criadas regras para dois tipos de convênio médico, a coparticipação, em que o cliente paga uma parte dos custos do atendimento, sempre que usa o plano de saúde e a modalidade franquia, que funciona de forma semelhante à de seguros de veículos.

Para os usuários, a conta pode dobrar. A ANS fixou em 40% a parte que o cliente pagará em cada procedimento realizado. Isso quer dizer que se você for fazer um exame que custa R$ 100, precisará pagar R$ 40 reais, além da mensalidade que já paga.

Ainda não existia um limite estabelecido por lei para essa cobrança, mas desde 2009 a ANS sugeria que a cobrança não deveria ultrapassar 30%. Em muitos casos, a cobrança era de 20% ou 30%, mas agora os valores vão aumentar para o consumidor, subindo para 40%. O Procon de São Paulo pediu uma audiência com a ANS para discutir a questão, sugerindo novos limites, mas não foi atendido.

Planos de saúde com coparticipação ou franquia, novas regras

Imagem: oglobo

Varias entidades de defesa do consumidor, como a Proteste, o Procon e o IDEC (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), mostram-se preocupados com o que poderá acontecer com os planos em coparticipação. Os planos individuais já acabaram desaparecendo pela pressão colocada pelos planos coletivos. A questão da imprevisibilidade da conta que o consumidor vai pagar é uma questão séria que está sendo colocada.

A Proteste aponta que o mercado pode acabar eliminando os planos que atualmente oferecem cobertura integral, sem custos adicionais pelo uso, que pode deixar de ser oferecido, se apenas a lei do mercado prevalecer.

As operadoras dos planos de saúde e a ANS argumentam que as mensalidades, teoricamente, poderiam ficar mais baratas, depois dessas modificações. Elas também abrem espaço para planos com várias outras configurações, que oferecem preços mais baixos, mas, logicamente, não oferecerão os mesmos serviços.

Planos de saúde com coparticipação ou franquia, novas regras

Imagem: midiamax

A representante do IDEC, Ana Navarrete, analise que com os limites mensais e anuais que foram estipulados, as operadoras poderão cobrar até o valor equivalente a uma mensalidade a mais por mês, através de franquia ou coparticipação. Isso quer dizer que, o usuário contrata um valor e paga o dobro. Se o cálculo no orçamento considerou o valor da mensalidade que cabe no bolso, ao final ele pode ser cobrado em dobro, de forma que não será mais possível continuar no plano, porque seu endividamento será insustentável.

No plano com coparticipação, há um repasse de até 40% do valor do exame, consulta ou tratamento para o usuário, com um limite de 40% do total.

Planos de saúde com coparticipação ou franquia, novas regras

Imagem: saudemelhor

No plano com franquia, a operadora coloca um valor mínimo de franquia para os gastos, a partir do qual o plano cobre a despesa. Se for uma franquia de R$ 200, por exemplo, o cliente paga os valores que ficarem abaixo dessa franquia, além da mensalidade. A cobertura do plano se restringe ao que ficar acima desse valor.

As cobranças, para os dois tipos de planos, não poderão ultrapassar, em um ano, o valor de 12 mensalidades ou não podem ser maiores mensalmente do que o valor mensal contratado.

Entidades médicas reagem às novas normas

Além das entidades de defesa do consumidor, também representantes de entidades da área de saúde, como a Associação Paulista de Medicina e órgãos da sociedade civil, como a Pastoral da Saúde da Igreja Católica, tem se posicionado de forma crítica às novas normas da ANS, que regulamentaram novos planos de saúde, com coparticipação e franquia.

Eles pretendem acionar a justiça, juntamente com os consumidores, para reagir para que a proposta não seja colocada em prática da forma como foi formulada.

O Dr. Florisval Meinão, que é diretor administrativo da Associação Paulista de Medicina (APM) afirmou que a classe espera que a ANS tenha bom senso para reconsiderar a medida. Se isso não acontecer, a entidade pretende adotar medidas jurídicas que revertam a situação.

Planos de saúde com coparticipação ou franquia, novas regras

Imagem: cartacampinas

As normas adotadas pela ANS

A Resolução Normativa no. 433 atualizou as regras para as modalidades de coparticipação e franquia nos planos. A justificativa usada foi de que dessa forma está sendo protegido o consumidor, porque haverá um percentual máximo que poderá ser cobrado na realização dos procedimentos. Agora existem limites mensais e anuais para cobranças e foram especificados 250 procedimentos que estarão livres de pagamentos por parte do usuário, como exames preventivos obrigatórios e tratamentos de doenças como hemodiálise e câncer.

A ANS também justificou a medida como uma forma de garantir previsibilidade e segurança jurídica aos consumidores, entretanto, segundo os órgãos como o Procon, Proteste e Idec, o efeito é exatamente ao contrário, porque quando se adquire um plano, o preço da mensalidade pode estar de acordo com o orçamento do beneficiário, mas ele pode acabar pagando o dobro, segundo eventualidades em sua saúde.

Um outro argumento da ANS e das operadoras, é de que os consumidores receberão descontos e bônus, para que se incentive bons hábitos que preservem a saúde. Existe a expectativa de que os usuários poderão aderir aos programas de prevenção de doenças, que são oferecidos pelas operadoras.

O setor de Desenvolvimento Setorial da ANS informa que os planos com coparticipação e franquia tiveram um aumento em sua participação no mercado muito expressiva, subindo de 22% para 52%, sendo que atualmente mais de 48 milhões de pessoas estão vinculadas a esse tipo de plano.

Planos de saúde com coparticipação ou franquia, novas regras

Imagem: feebsc

O que estará isento de cobrança

A ANS publicou uma tabela que prevê que 250 procedimentos estarão isentos de cobrança nos planos de coparticipação e franquia. São consultas com médico clínico geral, exames preventivos, tratamentos e pré-natal. Atualmente os usuários pagam sobre todos os procedimentos. Com a tabela de isenções a ANS pretende incentivar para que as pessoas cuidem mais da saúde.

Veja os procedimentos da tabela de isenção de cobrança:

4 consultas por ano

– com médicos generalistas, tais como: clinico geral, pediatra, ginecologista, médico de família ou geriatra. Vale a observação de que as crianças pequenas vão mais de 4 vezes por ano ao médico, principalmente nos meses de inverno. O mesmo acontece com idosos.

Exames preventivos

 – Mamografia – para mulheres entre 40 a 69 anos. Autorizada apenas uma vez a cada dois anos.

– Citologia oncótica cérvico-uterina – (Papanicolau) – para mulheres entre 21 a 65 anos. Autorizado uma vez por ano.

– Sangue oculto nas fezes – para adultos de 50 a 75 anos. Autorizado uma vez por ano

– Colonoscopia – para adultos entre 50 a 75 anos.

– Glicemia em jejum – para adultos acima de 50 anos. Autorizado uma vez por ano

– Hemoglobina glicada – para pacientes diabéticos. Autorizado duas vezes por ano

– Lipidograma – para homens acima de 35 anos e mulheres acima de 45 anos. Autorizado uma vez por ano.

– Teste de HIV e sífilis – Uma vez por ano

Tratamento de doenças crônicas

Sem limite para hemodiálise, quimioterapia intravenosa e oral, radioterapia, hemoterapia crônica e imunobiológicos para doenças definidas pela DUTs – Diretrizes de Utilização.

Exames de pré-natal

– Pelo menos 3 exames de ultrassonografia

– Sorologia para sífilis, hepatite e HIV

– Citologia cérvico-uterina

– Ferro sérico

– Cultura de urina

– Tipagem sanguínea (ABO) e RH

– EAS

– Glicemia de jejum

– Teste de COMBs direto

– Toxoplasmose

– 10 consultas de obstetrícia

Exames de triagem neonatal

– Teste do pezinho

– Teste da orelhinha

– Teste do olhinho

– Teste do coraçãozinho

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