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Principais problemas entre pacientes e médicos de planos de saúde

Conheça nesse artigo quais são os principais problemas entre pacientes e médicos de planos de saúde. Entenda melhor como proceder em relação a eles!

Nenhuma relação é positiva 100% do tempo, e isso também vale para a relação clientes X médicos do plano de saúde. Se você quiser saber mais sobre quais são os principais problemas entre pacientes e médicos de planos de saúde, acompanhe a seguir.

Principais problemas entre pacientes e médicos de planos de saúde

Quais os principais problemas entre pacientes e médicos de planos de saúde?

Entre os principais problemas relacionados a pacientes e médicos dos planos de saúde, estão as negativas das operadoras em cobrir ou reembolsar cirurgias e materiais para procedimentos, internações hospitalares e o tratamento contra o câncer.

Essas são, respectivamente, os três principais motivos que levam todos os anos muitos pacientes à justiça, a fim de reivindicar seus direitos. Mas, existem muitos outros, acompanhe.

Veja quais são os problemas mais recorrentes entre pacientes e planos de saúde

De acordo com pesquisas realizadas em conjunto com a ANS e advogados especializados na área de direito da saúde. As principais queixas e aberturas de processos de pacientes em relação aos planos de saúde são:

  1. Negação na realização de cirurgias e/ou materiais para os procedimentos;
  2. Problemas em relação à cobertura de internações;
  3. Reembolso ou fornecimento de tratamento contra câncer;
  4. Negação ou adiamento de atendimentos ou exames não autorizados, sem justificativas;
  5. Atendimentos de emergência;
  6. Não fornecimento de órteses ou próteses;
  7. Negativa para a prestação do ‘Home Care’;
  8. Descredenciamento de médicos, clínicas e hospitais, sem aviso prévio;
  9. Demora para realizar a marcação de consultas e/ou exames;
  10. Aumento de preços.

Veja a seguir, exatamente, quais são os direitos do paciente e como eles devem proceder em caso de problemas com os planos de saúde:

Negativas em relação a atendimento, próteses e urgências

Conforme a lei, os planos de saúde devem oferecer cobertura no atendimento de casos de urgência, que influem em risco de morte imediata ou em lesões irreversíveis, posteriormente.

Além disso, os planos devem cobrir também todos os procedimentos inclusos no rol de da ANS. E não se preocupe, no caso de negativas, existem já decisões judiciais que garantem ao paciente o atendimento de todas as patologias listadas pela OMS, incluindo o fornecimento de próteses, materiais e medicamentos durante o período de internação.

Os planos de saúde são responsáveis também, desde 2014, a fornecer medicamentos orais utilizados para o tratamento do câncer.

O que fazer em caso de problemas?

Caso você sofra com a negativa em algumas dessas situações, é recomendado que abra uma ação judicial. Quase sempre nesses casos, são conferidas decisões provisórias a favor do cliente, obrigando os planos de saúde a arcar com o procedimento reclamado.

Descredenciamento de médicos, clínicas e hospitais

O descredenciamento de hospitais nos planos de saúde é permitido por lei, contanto que sejam substituídos por um de categoria igual, e a alteração seja informada a ANS e aos clientes com uma antecedência mínima de 30 dias. Se ele for realizado durante a internação de um cliente do plano, o hospital é obrigado a manter o paciente internado normalmente, e o plano de saúde fica responsável por arcar com todos os gastos do paciente.

Quando falamos do descredenciamento de médicos e clínicas, além de laboratórios, os clientes também precisam ser avisados com antecedência, além de ser obrigação do plano substituir o profissional ou estabelecimento descredenciado, por um equivalente.

O que fazer em caso de problemas?

Apesar desses procedimentos serem garantidos por lei, na prática, não funciona bem assim. Normalmente, e cada vez mais, os planos de saúde tem descredenciado clínicas e profissionais da saúde, sem qualquer aviso prévio, ou mesmo substituição por outro semelhante.

Nesses casos, é preciso que o cliente reclame junto a ouvidoria do plano e a ANS. É indicado acionar a justiça apenas em casos onde o plano de saúde tente tirar do hospital uma pessoa internada.

Prazo mínimo de atendimento

Os prazos mínimos de atendimento, conhecidos como carência, são estabelecidos por lei, e funcionam da seguinte maneira:

  • 24hs para atendimentos emergenciais;
  • 180 dias (seis meses) para casos de internações hospitalares e;
  • 24 meses (dois anos) para o tratamento de doenças preexistentes.

O maior problema em relação a esse caso é quando um paciente precisa de internação devido um problema emergencial, nesses casos os planos costumam negar.

O que fazer em caso de problemas?

Nestes casos, é muito comum que a operadora de saúde se recuse a manter o paciente internado, o enviando para o SUS. Esta é uma atitude abusiva, afinal não existem maneiras de calcular o tempo que levará para uma emergência acontecer.

A melhor saída nesses casos de problemas entre pacientes e médicos de planos de saúde é iniciar um processo judicial contra a operadora.

Demora para marcar consultas e exames

Conforme determinação da ANS, os prazos limite (máximos) para que os planos de saúde realizem a marcação de consultas são estabelecidos da seguinte maneira:

  • 7 dias (úteis) para consultas simples como clínica médica, cirurgia geral, pediatria, ginecologia e obstetrícia;
  • 14 dias (úteis) para todas as demais especialidades
  • 3 dias (úteis) para a realização de exames laboratoriais;
  • 21 dias (úteis) para internações
  • Imediato, para atendimentos emergenciais.

O que fazer em caso de problemas?

Se por qualquer motivo o plano de saúde descumprir um desses prazos, o cliente pode denunciá-lo junto a ANS, órgão responsável pelo controle dos planos de saúde. Essa denúncia pode ser feita através do portal do órgão ou atendimento telefônico.

Reajustes dos planos de saúde

Os aumentos dos valores no plano de saúde está entre os grandes problemas entre pacientes e médicos de planos de saúde e precisam constar em contrato, além de serem explicados ao cliente no momento da realização da assinatura do mesmo.

Os planos contratados após o início do ano de 1999, podem sofrer reajustes anuais, com variação de custos que são estabelecidas pela ANS, isso se aplica nos casos de:

  • Planos individuais e coletivos;
  • Reajustes derivados da variação de idade.

Os reajustes anuais devem ser aplicados na data em que o contrato da prestação de serviço faz aniversário. Já os reajustes por idade, são realizados sempre que o cliente completa uma idade que o caracterize em outra faixa de cobertura do plano. Lembrando que tudo isso deve constar no contrato e deve ser respeitado.

O que fazer em caso de problemas?

De acordo com a lei, todos os planos que foram contratados no ano de 2004 em diante, não podem promover reajustes derivados de faixa etária, após o cliente completar 60 anos. Sendo assim, existem algumas operadoras que cobram o aumento quando o cliente completa 59 anos, como uma maneira de burlar a lei.

Já nos planos por adesão ou de categorias empresariais, não existem limites estabelecidos para tais reajustes, no entanto, se o aumento for muito alto impossibilitando o cliente de manter a prestação de serviço, ele pode ser questionado na justiça.

Agora que você já sabe quais são os principais problemas entre pacientes e médicos de planos de saúde, fique atento para que não aconteça nenhum deles. Mas se vier acontecer, esteja pronto para exigir os seus direitos.

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