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Quais as coberturas do meu plano de saúde

Você sabia que nem todos atendimentos estão disponíveis no seu plano de saúde? Acompanhe o artigo e conheça tudo sobre as coberturas do plano de saúde!

Quando uma pessoa adquire um plano de saúde, é comum achar que pode utilizar todos os procedimentos médicos que desejar.

Porém, essa não é a realidade.

Isso porque, os atendimentos disponíveis variam conforme as coberturas do plano de saúde escolhido.

A divisão de coberturas no plano é chamada de segmentação assistencial.

Quem regulamenta os planos de saúde no Brasil é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

É ela que estabelece os procedimentos mínimos que devem ser contemplados pelas coberturas do plano de saúde.

Por isso, na hora de contar com a assistência para a sua saúde, é preciso ter atenção às regras definidas pela ANS.

Assim, você terá a certeza de contar com tudo o que precisa.

Se você já contratou seu plano de saúde, essa informação é essencial para que você seja atendido quando precisar.

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Qual seu tipo de plano?

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Afinal, se seu plano não tiver a cobertura desejada, você poderá solicitar sua inclusão no contrato antes que ela seja necessária.

Com esse cuidado, será mais simples ter acesso ao atendimento médico a qualquer momento.

A seguir, falamos sobre as cinco principais segmentações assistenciais e mais sobre as coberturas do plano de saúde.

Continue acompanhando!

Quais as coberturas do meu plano de saúde

Imagem: Getty Images

Ambulatorial

O plano ambulatorial permite que o beneficiário tenha acesso a consultas ilimitadas em ambulatórios e consultórios.

Também garante atendimento de urgência e emergência durante as primeiras 12 horas do ocorrido.

Isso significa que o auxílio médico e a internação do paciente podem durar até 12 horas após o seu atendimento.

Passado esse intervalo, o hospital pode cobrar valores extras do usuário.

Considerando ainda uma internação, é preciso dizer que qualquer procedimento hospitalar necessário não tem cobertura do plano ambulatorial.

Logo, o beneficiário fica responsável por seu pagamento, mesmo que esse atendimento “extra” seja realizado no local em que o indivíduo já está internado.

Isso inclui, por exemplo, uma cirurgia que requer internação prolongada.

Já as cirurgias oftalmológicas ambulatoriais estão cobertas, pois são procedimentos rápidos.

Ainda estão contemplados exames de imagem e laboratorial, e alguns procedimentos especiais.

Todas as possibilidades aparecem no  Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

A ANS é a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

As sessões de fonoaudiólogo, nutricionista, terapia ocupacional e psicoterapia também entram no plano.

Porém, existe um limite de sessões por ano.

De modo geral, um usuário tem direito a 12 consultas anuais com o nutricionista e/ou o terapeuta ocupacional.

Pode, também, visitar o fonoaudiólogo 24 vezes, e o psicoterapeuta 18 vezes por ano.

Com este plano, o paciente não pode contar com:

  • Anestesia que não a local;
  • Sedação ou bloqueio;
  • Quimioterapia oncológica intratecal;
  • Embolizações;
  • Internações hospitalares longas;
  • Cirurgias que necessitem de mais de 12 horas de pós-cirúrgico.

Hospitalar

O nome dessa segmentação já diz tudo: ela contempla os procedimentos hospitalares dos pacientes.

Isso inclui internações hospitalares ilimitadas e todos os custos relacionados a ela.

Como médicos, enfermeiros e a realização de exames durante esse período.

Ao prever a internação, os planos de saúde brasileiros oferecem dois tipos de acomodações.

São elas: a enfermaria e o apartamento.

No primeiro caso, o usuário é acomodado em um “quarto coletivo”, com outros pacientes, geralmente do mesmo sexo.

Em uma assistência com apartamento, o paciente tem um quarto exclusivo.

É preciso destacar, de qualquer forma, uma particularidade da internação.

Caso o paciente ainda esteja no período de carência do seu plano, a cobertura da operadora fica limitada às 12 primeiras horas do cuidado.

período de carência é o intervalo entre a assinatura do contrato e a possibilidade de uso do plano pelo consumidor.

Os períodos variam de acordo com o procedimento e, no caso da internação, é de 180 dias.

Outra particularidade deste tipo de plano é que ele só cobre exames necessários durante a internação.

Ou, então, aqueles essenciais para a continuidade da assistência após a alta.

Ainda faz parte da assistência a remoção para outro hospital, quando esta se fizer necessária.

Assim como despesas dos acompanhantes — neste caso, apenas para os acompanhantes de pacientes menores de 18 anos.

Com este plano, o usuário não está contemplado com:

  • Consultas e exames em períodos fora da internação;
  • Pré-natal;
  • Tratamento para redução de peso em clínicas de emagrecimento;
  • Transplantes (exceto rins e córnea, que são cobertos).

Hospitalar com obstetrícia

O atendimento hospitalar com obstetrícia conta com a mesma cobertura do hospitalar.

Aqui, porém, o plano é acrescido com todos os procedimentos pré-natal da grávida, como consultas e exames.

A cobertura para o recém-nascido também existe, e fica disponível durante os seus 30 primeiros dias de vida.

No plano com obstetrícia, é possível realizar tanto uma cesariana, quanto parto normal.

A grávida também pode contar com acompanhante durante o pré-parto, parto e pós-parto imediato (até 10 dias após o nascimento do bebê).

Nessas situações, a operadora de saúde cobrirá as despesas relacionadas à alimentação do paciente e acompanhante.

Tais quais materiais básicos necessários a este período hospitalar, como roupa apropriada para entrar no centro cirúrgico.

Odontológico

plano odontológico é voltado exclusivamente ao tratamento dentário.

Ele contempla os procedimentos realizados nos consultórios do dentista, como exames clínicos e radiológicos, endodontia, periodontia, atendimentos de urgência e emergência, e pequenas cirurgias.

Ao contratar um plano deste tipo, o paciente não tem acesso a:

  • Manutenção de aparelho odontológico;
  • Procedimentos estéticos, como clareamento;
  • Cirurgias mais “complexas”, que requeiram internação. Neste caso, é preciso contar com a segmentação hospitalar.

Referência

A assistência referencial é a mais completa oferecida pelos planos de saúde.

Pode-se dizer que ela consiste em uma combinação entre o plano ambulatorial e o hospitalar com obstetrícia.

Ou seja, o paciente tem acesso a todos os atendimentos citados nos tópicos anteriores, excluído o odontológico.

No caso de internações, o plano referência garante acomodação no padrão de enfermaria.

Ele também possui uma carência de 24 horas para procedimentos de urgência e emergência.

É possível combinar outras coberturas do plano de saúde?

Quem deseja uma assistência mais ampla em saúde pode, sim, combinar as coberturas do plano de saúde.

É possível contratar as seguintes alternativas:

  • Ambulatorial + Odontológico;
  • Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia;
  • Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia;
  • Hospitalar com obstetrícia + Odontológico;
  • Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico;
  • Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico;
  • Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico.

Talvez, porém, você se questione: “o plano referencial não é suficiente?”.

Não se você preferir acomodação em apartamento!

Caso deseje contar com esse serviço, é preciso que o paciente adote um plano hospitalar, já que apenas ele conta com a alternativa.

Para a realização de exames a qualquer tempo, mas também a possibilidade de internação ilimitada, uma combinação é igualmente necessária.

Neste caso, entre a segmentação ambulatorial e a hospitalar.

Como citado ao longo do texto, os exames do plano hospitalar só podem ser realizados se estiverem relacionados a uma internação.

Logo, a segmentação ambulatorial supre esse quesito para o dia a dia.

Enquanto isso, a hospitalar permite a internação por tempo prolongado.

Além de tudo, ao combinar as segmentações, também é possível aderir a um plano de saúde com odontologia.

Seja com a assistência ambulatorial, seja com a hospitalar.

Deste modo, tanto seu corpo, quanto a sua saúde bucal, ficarão assistidos.

Como contratar o melhor plano de saúde?

Anda pensando em contratar um plano de saúde, mas não sabe por onde começar?

Bom, o primeiro passo para essa contratação é se decidir pela melhor segmentação assistencial.

Como citado até aqui, existem cinco segmentações, e elas podem ser combinadas conforme o desejo do consumidor.

Desde, é claro, que a operadora do plano aceite essa combinação.

Dito isso, é necessário avaliar que tipos de atendimentos você precisará no dia a dia.

Serão apenas consultas, ou exames e internações? Você precisará de atendimento para a sua saúde bucal?

De modo geral, a assistência mais completa é sempre a mais indicada.

Especialmente para crianças e adultos acima dos 50 anos.

Afinal, nessas faixas etárias, as visitas ao hospital tendem a ser mais frequentes.

Dito isso, vale a pena considerar a contratação da segmentação hospitalar, ou então de referência.

Os preços das opções perante o plano ambulatorial, mais simples, não costumam ser tão diferentes.

Além disso, as operadoras cobram os mais variados valores.

Então, é importante pesquisar entre diversas empresas e negociar os custos antes de contratar o serviço.

A escolha da melhor operadora de saúde também precisa ser feita com cuidado.

Isso porque, apenas as empresas autorizadas pela ANS podem atuar no Brasil.

Para isso, basta consultar o registro da companhia no próprio site da ANS.

Caso ela tenha autorização para atuar, você terá segurança em contratá-la.

Outro ponto importante é verificar a opinião dos atuais usuários sobre a operadora.

Quando precisam, eles obtém o atendimento da empresa facilmente? Sua área tem consultórios e hospitais credenciados? Os valores pagos valem a pena?

Com todos esses cuidados, será mais simples tomar a melhor decisão na escolha da operadora e das coberturas do plano de saúde.

Atenção ao seguro saúde!

Se você leu este texto até aqui, já percebeu que é necessário tomar vários cuidados na hora de contratar o plano.

Mas ainda há mais um, que merece muita atenção.

O ponto é o seguinte: no mercado, existem planos de saúde e seguros saúde.

Os planos são aqueles em que o usuário tem à disposição toda uma rede credenciada de atendimento.

Ele paga uma mensalidade e, dependendo do tipo de plano, uma taxa a cada vez que utiliza os serviços.

Já o seguro saúde funciona por meio do reembolso.

Ele é vendido por uma seguradora e permite ao consumidor se dirigir ao médico ou hospital que desejar.

O usuário pagará pela consulta, e depois será ressarcido pela seguradora.

Com um seguro saúde, as opções de atendimento podem ser um pouco mais limitadas.

Afinal, a seguradora não fará o reembolso de qualquer hospital ou valor.

As regras sobre o atendimento ficarão listadas em contrato.

Se sua preferência for pela contratação de um seguro saúde, ainda será necessário pesquisar pela seguradora desejada.

Para comercializar o seguro, a empresa deverá ter a autorização da Superintendência de Seguros Privados (Susep).

A lista de seguradoras disponíveis pode ser consultada no site da Susep.

Lembre-se de avaliar bem as opções de plano de saúde e seguro saúde na sua região.

E não se confunda!

Tenha a certeza das regras de cada um e contrate a opção que será mais vantajosa ao seu bolso e dia a dia.

Pronto! Agora você já sabe quais as diferenças entre os planos e seguros, e conhece as coberturas do plano de saúde disponíveis no mercado.

Conta para a gente: qual a opção ideal para você?

Jeniffer Elaina da Silva

Jeniffer Elaina da Silva

Redatora especialista em saúde e planos de saúde. Jeniffer já escreveu mais de mil artigos sobre saúde para o Planodesaude.net e publicou o ebook Cuide de Sua Saúde. Jeniffer é formada em Marketing com pós em Administração na FGV e atualmente cursa Gestão de Seguros. É apaixonada pelo que faz.

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