As reclamações no plano de saúde são recorrentes e é importante saber as principais para ficar atento e descobrir o que deve ser feito em cada caso. O PlanodeSaude.net se baseou no resultado de pesquisa da ANS e mostra soluções para você não perder seus direitos.
Para muitas pessoas, o plano de saúde é a melhor opção para se ter acesso a um serviço de saúde de qualidade. Porém, com a crise econômica, muitos contratos foram cancelados, fazendo com que diminuísse o número de beneficiários.
Mesmo assim, ele continua existindo, o problema é que ainda ocorrem reclamações em relação ao serviço.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) registra quais são as principais reclamações dos beneficiários e acompanha os casos.
Para isso, ela utiliza o Índice Geral de Reclamações (IGR) que segue algumas regras.
Em fevereiro de 2017 foram registradas 10.780, sendo que 67,2% delas tinha demanda assistencial.
A demanda que mais apresentou reclamações no período, foi a de gerenciamento de ações de saúde (36,4%) que inclui franquias, coparticipações e autorizações prévias. Entretanto, ela não é a única que entra para a lista do que mais gera reclamações no plano de saúde, existem diversas outras.
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Principais motivos de reclamações no plano de saúde
Conheça quais são as principais reclamações no plano de saúde e o que fazer em cada situação.
Dificuldade ou demora para agendar as consultas/exames
A ANS estabelece um prazo máximo para que o paciente seja atendido, após o agendamento de consultas.
As consultas básicas possuem em prazo de 7 dias úteis e as demais especialidades de 14 dias úteis.
Existe também um prazo para a realização de exames laboratoriais que é de 3 dias úteis e internação de 21 dias úteis.
A operadora deve disponibilizar acesso a esses serviços dentro do prazo estabelecido, indicando um profissional para o atendimento. Nesse caso, não cabe ao beneficiário escolher por qual profissional deseja ser atendido.
Esse é um dos principais itens que mais geram reclamações no plano de saúde.
Como proceder em casos de demora para agendar consultas e exames
Quando não se consegue o atendimento dentro de prazo estabelecido, é preciso fazer uma denúncia junto a ANS, que pode ser realizado por telefone ou pelo site da operadora.
Recusa de atendimento
A operadora não pode se recusar a atender um beneficiário desde que o plano cubra o tipo de procedimento. Passado o período de carência, todos os procedimentos que foram contratados, devem ser disponibilizados ao beneficiário.
Além disso, deve-se observar o rol de procedimentos mínimos estabelecidos pela ANS. Todos os itens inclusos na lista, deve ser ofertado nos planos de saúde.
Em casos de emergência que envolva risco imediato de morte, a operadora também não pode se recusar a atender o paciente.
Como proceder se houver recusa
Nos casos de recusa de atendimento, é preciso entrar em contato com a operadora para entender o que está ocorrendo.
Se não for possível chegar a um acordo, é indicado registrar o ocorrido junto a ANS para que providencias sejam tomadas.
Em situações mais graves, se faz necessário a ação judicial. Na maioria das vezes, acabam sendo concedidas liminares que obrigam as operadoras a fornecer o serviço.
Recusa de atendimento pela carência
Após a aquisição do plano, existe um período de carência que deve ser cumprido para ter acesso aos serviços, sendo que esse varia de 24 horas a 2 anos.
Para os casos de urgência e emergência, o prazo é o menos, 24 horas. Entretanto, os problemas ocorrem exatamente nesse situação.
O paciente tem um caso de urgência e precisa ser internado. A partir desse momento, a operadora se recusa a atender o paciente e o encaminha para o SUS.
Como proceder em casos de recusa
Se a carência já foi cumprida, a operadora não pode se negar a prestar o atendimento, principalmente, em casos de emergência.
A situação pode exigir que se entre com uma ação judicial para garantir que a cobertura do atendimento ocorra pelo plano.
Alterações na rede credenciada
A operadora pode mudar a sua rede credenciada, descredenciando os estabelecimentos como clinicas, médicos e hospitais.
Entretanto, essas mudanças devem ser informadas ao consumidor com, pelo menos 30 dias de antecedência, e deve haver substituição por outro equivalente.
No caso de internação hospitalar, se o paciente estiver internado durante esse processo, a operadora deverá arcar com os custos até o final da internação.
Como proceder com as alterações
A reclamação poderá ser feita somente se não houver a substituição na rede, nesse caso, o recomendado é entrar em contato com a ouvidoria das operadoras.
Judicialmente, só é recomendado entrar com alguma ação em caso de internações em que o paciente deixe de ser atendido.
Reajuste de valores
Todos os planos contratados a partir de 1999 sofrem com o reajuste de valores em duas situações. Uma delas é de acordo com a faixa etária, sendo essa, determinada pela ANS.
A outra é em relação ao reajuste anual de valores também determinado pela ANS e com um percentual máximo estabelecido pela Agência no casos dos planos individuais ou familiares.
No caso dos planos coletivos, o reajuste é livre e deve ocorrer em decorrência de um acordo entre contratante e contratada, sendo que ele é monitorado pela ANS.
Como proceder com ajustes abusivos
Em casos de faixa etária, existe um percentual de valores que pode ser aplicado em cada faixa, após os 60 anos, essa regra deixa de existir.
Se ocorrer algum ajuste abusivo e, após contato com a operadora e ANS, não ocorrer uma justificativa plausível, deve-se entrar na justiça.
Esses são apenas alguns dos motivos das principais reclamações no plano de saúde, então fique atento aos seus direitos em cada caso.
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