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Como funciona e quais os direitos do plano de saúde para soropositivo?

Um plano de saúde para soropositivo é basicamente o mesmo que atende a outros pacientes. Isso significa que as regras pouco mudam, e que a obrigatoriedade de cobertura é tão ampla quanto. Acompanhe o texto e saiba o que fazer se algum procedimento for negado.

Segundo dados do Ministério da Saúde, o Brasil registra 40 mil novos casos de AIDS por ano. Apesar do alto número, a mortalidade desses pacientes caiu 16% de 2012 a 2017, alcançando 4,8 óbitos para cada 100 habitantes. Para o órgão, a queda está ligada a uma série de fatores, como a melhora no diagnóstico e a garantia, por lei, do atendimento pelo SUS (Sistema Único de Saúde) e pelo plano de saúde para soropositivo.

O plano de saúde para soropositivo funciona como qualquer outro: oferecendo atendimento de acordo com a segmentação contratada. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) divide os planos em cinco segmentações principais. Depois, estabelece no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde os procedimentos de cobertura obrigatória para cada uma.

As segmentações básicas dos planos de saúde são as seguintes: Ambulatorial, Hospitalar sem obstetrícia, Hospitalar com obstetrícia, Exclusivamente Odontológico e de Referência. Um plano ambulatorial não permite, por exemplo, a internação do usuário por mais de 12 horas. Já o plano hospitalar garante internação do paciente pelo tempo necessário à sua recuperação.

Considerando, então, o determinado na cobertura da cada segmentação, um indivíduo soropositivo deve contar com atendimento completo.

Como funciona e quais os direitos do plano de saúde para soropositivo?

Regras do plano de saúde para soropositivo

Período de carência

Uma das regras principais do plano de saúde para soropositivo refere-se ao tempo de carência da assistência. A carência consiste no intervalo entre a contratação do plano e a data em que é possível começar a utilizá-lo.

Quando o paciente contrata um plano de saúde, precisa aguardar 180 dias para utilizá-lo. Os prazos mudam, apenas, quando o atendimento é de urgência ou emergência, ou para a realização de um parto. Os intervalos de aguardo para o uso da assistência, nestes casos, são de 24 horas e 300 dias, respectivamente.

Também há diferença de carência quando os tratamentos realizados são direcionados a doenças e lesões preexistentes. Ou seja, para problemas que o indivíduo já sabia possuir ao contratar o plano. Aqui, o tempo de espera para acesso à assistência é de 24 meses (dois anos).

Dessa forma, caso o paciente contrate o plano de saúde sem possuir o diagnóstico de HIV, seu atendimento completo estará disponível em 180 dias. Caso já conheça a existência da doença, a espera pela assistência será de 24 meses. Finalizadas as carências, todos os tratamentos e procedimentos ficam disponíveis.

Não significa, porém, que o paciente ficará desassistido pelos dois anos de carência. Segundo a ANS, “para as doenças e lesões preexistentes, o consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de ingresso no plano”.

Neste período, o usuário não pode, apenas, realizar procedimentos de alta complexidade, nem cirurgias. Também não pode ter acesso ao CTI (Centro de Terapia Intensiva) ou UTI (Unidade de Terapia Intensiva). Exames e consultas médicas, porém, ficam disponíveis em 180 dias, como o padrão.

Os exames solicitados para o diagnóstico e acompanhamento do HVI são diversos. Incluem, por exemplo, o hemograma, avaliação do funcionamento do fígado e rins, testes para tuberculose e de carga viral.

Agravo do prêmio

Caso o paciente precise contar com as assistências complexas, ou caso não possa aguardar os 180 dias de carência para atendimentos básicos, há outra solução. Em uma situação do tipo, o consumidor pode solicitar o agravo do prêmio à operadora de saúde. Ou seja, poderá pagar uma mensalidade um pouco mais cara, e então obter atendimento imediato após a assinatura do contrato.

Portabilidade do plano

Imagine que um paciente tenha o plano A já há um bom tempo. Já diagnosticado com HIV/AIDS, ele decide contratar o plano B, da mesma operadora.

Nessa situação, o indivíduo fará a portabilidade do seu plano, e ficará dispensado de cumprir novo prazo de carência. Dessa forma, o paciente pode começar a utilizar toda a nova assistência contratada assim que assinar o contrato.

Em todo o caso, é preciso que o indivíduo cumpra alguns pré-requisitos. Para começar, o consumidor não pode estar inadimplente com a operadora de saúde. Também é preciso que ele já tenha cumprido a carência do plano anterior, permanecendo com a assistência por, no mínimo, dois anos. No caso do indivíduo ter adquirido a primeira assistência já com o diagnóstico de HIV, o tempo mínimo é de três anos.

Ao mesmo tempo, é preciso que os plano sejam compatíveis. Isso significa que, se o paciente possui um plano familiar, só pode realizar a portabilidade para outro plano familiar. Por fim, o plano de destino (novo) deve ter faixa de preço igual ou inferior ao de origem.

O plano de saúde negou o atendimento. O que fazer?

Respeitando todas as regras citadas, o paciente tem direito à cobertura adequada pelo plano de saúde. Caso qualquer atendimento seja negado, é preciso que o consumidor busque os seus direitos.

Primeiro, o usuário pode realizar reclamação junto à ANS. Como regula os planos de saúde no Brasil, a agência pode intervir e obrigar a operadora a cumprir as normas. Caso este passo não resolva, é indicado procurar o auxílio do Procon (Programa de Proteção e Defesa do Consumidor) de sua cidade.

Em último caso, resta abrir ação judicial contra a empresa. Como trata de um assunto de saúde, este tipo de processo costuma ter decisões mais rápidos do que os demais.

Agora você já sabe como funciona o plano de saúde para soropositivo. Na dúvida, pesquise bastante entre as operadoras. Assim, você terá a certeza de obter a melhor assistência possível, para qualquer tratamento.

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