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Reembolso de plano de saúde: confira o guia completo!

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A maioria dos planos de saúde permite que o beneficiário utilize o plano somente na rede credenciada e, para isso, ele deve apresentar a carteirinha do plano e o valor será cobrado pela operadora. Porém, alguns seguros saúde permitem o reembolso médico e nesse caso o beneficiário pode agendar a consulta com um profissional de sua preferência, pagar por ele e depois apresentar o recibo à operadora para receber o reembolso.

Desse modo, devemos entender como funcionam e verificar qual o passo a passo que devemos seguir para receber esse dinheiro. Continue conosco e confira mais. Boa leitura!

O que é o reembolso do plano de saúde?

O reembolso do plano de saúde é uma restituição quando o cliente paga uma consulta no valor integral para um profissional não credenciado ao plano. Com isso, ela pode fazer a consulta/procedimento com o médico de sua confiança e ter o valor ressarcido.

Entretanto, é preciso se atentar que cada seguradora possui uma tabela de limite máximo de reembolso e nem sempre esse valor cobre as despesas totais; por isso, é sempre bom se informar antes.

Para receber este reembolso, é preciso entregar à seguradora todos os documentos solicitados, que irão passar por uma análise técnica para entender o atendimento e verificar se não há fraude.

Como pedir reembolso do plano de saúde?

Para solicitar o reembolso, é possível fazer presencialmente no ponto de atendimento ou via internet. Além disso, é necessário apresentar documentos e validações específicas para cada tipo de procedimento. Portanto, você deve verificar todos os requisitos e separá-los adequadamente.

Confira quais são as operações permitidas para isso e o que você vai precisar em cada uma delas para ter o reembolso:

Consultas médicas

Para conseguir o reembolso em consultas médicas, você precisará de um recibo do médico ou nota fiscal, com as seguintes informações:

  • Nome do beneficiário;
  • Data do atendimento;
  • Valor cobrado, em números e por extenso;
  • Nome e endereço completos do médico ou da instituição, no caso de nota fiscal; CPF ou CNPJ do médico, ou da instituição;
  • CRM e especialidade do médico;
  • Assinatura do médico;
  • Descrição do serviço prestado.

Exames laboratoriais e de imagem

Para exames, é importante ter o recibo original ou nota fiscal da empresa que realizou o serviço, informando:

  • Nome do beneficiário;
  • Data do atendimento;
  • Valor cobrado (em números e por extenso);
  • CNPJ, nome e endereço completos da clínica ou hospital que realizou os exames;
  • Listagem de cada exame feito com os respectivos valores cobrados.

Terapias como fisioterapia, radioterapia e outras

Ao fazer tratamentos como terapias, será preciso o recibo do médico ou nota fiscal da clínica, ou do hospital, com as seguintes informações:

  • Nome do beneficiário;
  • Valor cobrado, em números e por extenso;
  • Nome e endereço completos da clínica ou hospital que prestou o serviço; CPF ou CNPJ do médico ou da instituição;
  • CRM, Crefito ou CRP dos profissionais da área de saúde;
  • Assinatura do profissional;
  • Número de sessões de tratamento;
  • Relatório assinado pelo profissional responsável, com o CRM, Crefito ou CRP, descrevendo o diagnóstico, tempo de existência da doença, tratamento prescrito e estimativa de sessões necessárias.

Honorários médicos

Referentes às despesas com cirurgião, médicos assistentes, anestesista, instrumentador e, se for o caso, com assistência ao recém-nascido e visitas médicas hospitalares. Deve-se ter o recibo do médico ou nota fiscal do hospital, ou da clínica, informando:

  • Nome do beneficiário;
  • Data do atendimento;
  • Valor cobrado (em números e por extenso);
  • Assinatura do profissional da área médica;
  • CRM e especialidade do médico; CPF ou CNPJ do profissional, ou do hospital, ou clínica onde foi feito o atendimento;
  • Nome e endereço completos do profissional e da clínica ou hospital;
  • Relatório médico informando diagnóstico, tratamento realizado, período de internação, número de visitas médicas, período de internação; tempo de existência da doença;
  • Cópia de laudos dos exames anatomopatológicos ou polissonografia.

As notas fiscais que englobam os honorários de toda a equipe cirúrgica devem relacionar nome, CRM e atuação de cada integrante na cirurgia, além dos valores cobrados por cada profissional.

Despesas hospitalares

Nota fiscal contendo:

  • CNPJ;
  • Nome e endereço completos do hospital ou clínica;
  • Período de internação ou data do atendimento;
  • Discriminação das despesas hospitalares e serviços complementares, com valores e quantidades individuais;
  • Descrição dos materiais e medicamentos utilizados, acompanhada dos custos;
  • Relatório médico com diagnóstico, tratamento prescrito e tempo de existência da doença, se for o caso.

Serviço de ambulância

Caso precise de reembolso para um serviço de ambulância, você deverá separar a nota fiscal ou recibo da empresa que prestou o serviço, informando:

  • Nome do beneficiário;
  • Valor cobrado, em números e por extenso;
  • Nome, CNPJ e endereço completos da empresa;
  • Total de quilômetros rodados;
  • Assinatura do profissional;
  • Hospital ou endereço de origem e hospital de destino;
  • Tipo de ambulância (simples ou equipada com UTI);
  • Relatório assinado pelo médico responsável, com o CRM, descrevendo o diagnóstico e justificando a necessidade de remoção.

Além disso, você só pode recorrer a serviços médicos que não fazem parte da rede se contratou um seguro saúde em que essa cobertura seja prevista.

Como o reembolso de plano de saúde é calculado?

Por mais que você consiga o reembolso, não há nenhuma porcentagem fixa sobre os valores. Desse modo, ela pode variar em cada plano.

Assim, o ideal é você entender como é o funcionamento do seu plano e conversar sobre os possíveis valores. Com isso certo, saberá os valores e não sairá no prejuízo escolhendo um profissional que seja muito acima da média das suas consultas.

Quanto tempo demora para receber o reembolso do plano de saúde?

O prazo para o reembolso nesse caso varia de acordo com cada seguradora e o que foi combinado com o cliente, sendo que em algumas é possível conseguir esse valor de volta em até 24 horas caso os documentos estejam corretos.

Portanto, para ter o reembolso no plano de saúde é preciso entender como o seu funciona e quais são as porcentagens, visto que assim você consegue se planejar e agendar suas próximas consultas.

Gostou do conteúdo? Aqui no Planodesaúde.net você encontra muito mais para entender sobre despesas e benefícios dos planos. Navegue pelo blog e confira. Até a próxima!

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14 respostas para “Reembolso de plano de saúde: confira o guia completo!

  1. Bom dia,

    Meu plano é Bradesco, ele coo participativo, estou gestante de 21 semanas e gostaria de saber se quando eu for ter neném eu terei que pagar um valor muito acima do que já pago atualmente. No caso mensalmente? Gostaria de saber qual seria mais ou menos o valor aproximado pra ser pago ? Em um plano de 20%?

    Att.

    1. Boa tarde Tálissa,

      Obrigada por comentar no PlanodeSaúde.net,
      Por favor, entre em contato com sua operadora para que possam tirar sua dúvida, se possível antes do parte para saber ao certo o valor que será cobrado.

      Att.

  2. Boa tarde!

    Possuo dois planos de saúde e queria saber se, para a mesma consulta, posso pedir reembolso nesses dois planos. Um dos planos eu apenas preciso entregar o recebi original, no outro plano preciso enviar apenas uma cópia escaneada. Queria saber se é fraude ser reembolsado por dois planos para um mesmo procedimento ou se é legal.

  3. Bom dia,

    Queria uma informação, tenho o plano empresarial da Amil 400 e recentemente levei minha filha em uma consulta com a pediatra que não é credenciada da Amil pedi o reembolso de 70 reais que tenho direito e para minha surpresa a Amil descontou 14 reais de comparticipação deste valor, só que eu já pago comparticipação no meu holerite e o médico no caso não é da Amil. Gostaria de saber se a Amil pode descontar comparticipação do reembolso de uma consulta não credenciada a rede dela, pois, já fiz algumas vezes o reembolso e nunca foi descontado e eles dizem que isso é regra, alguém poderia me ajudar com essa dúvida?

    Obrigado.

    1. Boa tarde Alex,

      Obrigada por comentar no PlanodeSaúde.net,
      Você deve verificar no contrato a informação sobre reembolsos porque cada plano possui algumas coberturas e descontos. Caso não haja nada informando isso, o indicado é entrar em contato com sua operadora ou com o corretor de seguros e verificar o que pode ter ocorrido.
      Atenciosamente.

  4. Boa tarde,

    Passei por um procedimento cirúrgico (ortognática) em dezembro/2018 e meu plano de saúde Unimed cobriu as despesas hospitalares, anestesista e material utilizado, contudo não cobriu os honorários do cirurgião. Formulei pedido de reembolso, contudo foi indeferido sob alegação de que o cirurgião não é credenciado ao plano. Gostaria de saber se tenho amparo da lei para que eles me reembolse mesmo assim.

    Att

    Márcia

  5. Boa tarde!

    O meu plano é Unimed,aderi no ano de 2005, enfermaria e coparticipativo. Atualmente tá complicado de pagar pois está muito caro para uma pessoa que quase não o utiliza, o valor tá quase 600,00 para uma pessoa que não tem 60 anos.
    Att.