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Um plano de saúde para soropositivo é basicamente o mesmo que atende a outros pacientes. Isso significa que as regras pouco mudam, e que a obrigatoriedade de cobertura é tão ampla quanto. Acompanhe o texto e saiba o que fazer se algum procedimento for negado.

Segundo dados do Ministério da Saúde, o Brasil registra 40 mil novos casos de AIDS por ano. Apesar do alto número, a mortalidade desses pacientes caiu 16% de 2012 a 2017, alcançando 4,8 óbitos para cada 100 habitantes. Para o órgão, a queda está ligada a uma série de fatores, como a melhora no diagnóstico e a garantia, por lei, do atendimento pelo SUS (Sistema Único de Saúde) e pelo plano de saúde para soropositivo.

O plano de saúde para soropositivo funciona como qualquer outro: oferecendo atendimento de acordo com a segmentação contratada. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) divide os planos em cinco segmentações principais. Depois, estabelece no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde os procedimentos de cobertura obrigatória para cada uma.

As segmentações básicas dos planos de saúde são as seguintes: Ambulatorial, Hospitalar sem obstetrícia, Hospitalar com obstetrícia, Exclusivamente Odontológico e de Referência. Um plano ambulatorial não permite, por exemplo, a internação do usuário por mais de 12 horas. Já o plano hospitalar garante internação do paciente pelo tempo necessário à sua recuperação.

Considerando, então, o determinado na cobertura da cada segmentação, um indivíduo soropositivo deve contar com atendimento completo.

Regras do plano de saúde para soropositivo

Período de carência

Uma das regras principais do plano de saúde para soropositivo refere-se ao tempo de carência da assistência. A carência consiste no intervalo entre a contratação do plano e a data em que é possível começar a utilizá-lo.

Quando o paciente contrata um plano de saúde, precisa aguardar 180 dias para utilizá-lo. Os prazos mudam, apenas, quando o atendimento é de urgência ou emergência, ou para a realização de um parto. Os intervalos de aguardo para o uso da assistência, nestes casos, são de 24 horas e 300 dias, respectivamente.

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Um problema de saúde que acontece conosco ou com nossa família pode representar uma despesa médica ou hospitalar inesperada, se não quisermos enfrentar as longas esperas do SUS.

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Também há diferença de carência quando os tratamentos realizados são direcionados a doenças e lesões preexistentes. Ou seja, para problemas que o indivíduo já sabia possuir ao contratar o plano. Aqui, o tempo de espera para acesso à assistência é de 24 meses (dois anos).

Dessa forma, caso o paciente contrate o plano de saúde sem possuir o diagnóstico de HIV, seu atendimento completo estará disponível em 180 dias. Caso já conheça a existência da doença, a espera pela assistência será de 24 meses. Finalizadas as carências, todos os tratamentos e procedimentos ficam disponíveis.

Não significa, porém, que o paciente ficará desassistido pelos dois anos de carência. Segundo a ANS, “para as doenças e lesões preexistentes, o consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de ingresso no plano”.

Neste período, o usuário não pode, apenas, realizar procedimentos de alta complexidade, nem cirurgias. Também não pode ter acesso ao CTI (Centro de Terapia Intensiva) ou UTI (Unidade de Terapia Intensiva). Exames e consultas médicas, porém, ficam disponíveis em 180 dias, como o padrão.

Os exames solicitados para o diagnóstico e acompanhamento do HVI são diversos. Incluem, por exemplo, o hemograma, avaliação do funcionamento do fígado e rins, testes para tuberculose e de carga viral.

Agravo do prêmio

Caso o paciente precise contar com as assistências complexas, ou caso não possa aguardar os 180 dias de carência para atendimentos básicos, há outra solução. Em uma situação do tipo, o consumidor pode solicitar o agravo do prêmio à operadora de saúde. Ou seja, poderá pagar uma mensalidade um pouco mais cara, e então obter atendimento imediato após a assinatura do contrato.

Portabilidade do plano

Imagine que um paciente tenha o plano A já há um bom tempo. Já diagnosticado com HIV/AIDS, ele decide contratar o plano B, da mesma operadora.

Nessa situação, o indivíduo fará a portabilidade do seu plano, e ficará dispensado de cumprir novo prazo de carência. Dessa forma, o paciente pode começar a utilizar toda a nova assistência contratada assim que assinar o contrato.

Em todo o caso, é preciso que o indivíduo cumpra alguns pré-requisitos. Para começar, o consumidor não pode estar inadimplente com a operadora de saúde. Também é preciso que ele já tenha cumprido a carência do plano anterior, permanecendo com a assistência por, no mínimo, dois anos. No caso do indivíduo ter adquirido a primeira assistência já com o diagnóstico de HIV, o tempo mínimo é de três anos.

Ao mesmo tempo, é preciso que os plano sejam compatíveis. Isso significa que, se o paciente possui um plano familiar, só pode realizar a portabilidade para outro plano familiar. Por fim, o plano de destino (novo) deve ter faixa de preço igual ou inferior ao de origem.

O plano de saúde negou o atendimento. O que fazer?

Respeitando todas as regras citadas, o paciente tem direito à cobertura adequada pelo plano de saúde. Caso qualquer atendimento seja negado, é preciso que o consumidor busque os seus direitos.

Primeiro, o usuário pode realizar reclamação junto à ANS. Como regula os planos de saúde no Brasil, a agência pode intervir e obrigar a operadora a cumprir as normas. Caso este passo não resolva, é indicado procurar o auxílio do Procon (Programa de Proteção e Defesa do Consumidor) de sua cidade.

Em último caso, resta abrir ação judicial contra a empresa. Como trata de um assunto de saúde, este tipo de processo costuma ter decisões mais rápidos do que os demais.

Agora você já sabe como funciona o plano de saúde para soropositivo. Na dúvida, pesquise bastante entre as operadoras. Assim, você terá a certeza de obter a melhor assistência possível, para qualquer tratamento.

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