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A maioria dos planos de saúde permite que o beneficiário utilize o plano somente na rede credenciada e, para isso, ele deve apresentar a carteirinha do plano e o valor será cobrado pela operadora. Porém, alguns seguros saúde permitem o reembolso médico e nesse caso o beneficiário pode agendar a consulta com um profissional de sua preferência, pagar por ele e depois apresentar o recibo à operadora para receber o reembolso.

Desse modo, devemos entender como funcionam e verificar qual o passo a passo que devemos seguir para receber esse dinheiro. Continue conosco e confira mais. Boa leitura!

O que é o reembolso do plano de saúde?

O reembolso do plano de saúde é uma restituição quando o cliente paga uma consulta no valor integral para um profissional não credenciado ao plano. Com isso, ela pode fazer a consulta/procedimento com o médico de sua confiança e ter o valor ressarcido.

Entretanto, é preciso se atentar que cada seguradora possui uma tabela de limite máximo de reembolso e nem sempre esse valor cobre as despesas totais; por isso, é sempre bom se informar antes.

Para receber este reembolso, é preciso entregar à seguradora todos os documentos solicitados, que irão passar por uma análise técnica para entender o atendimento e verificar se não há fraude.

Como pedir reembolso do plano de saúde?

Para solicitar o reembolso, é possível fazer presencialmente no ponto de atendimento ou via internet. Além disso, é necessário apresentar documentos e validações específicas para cada tipo de procedimento. Portanto, você deve verificar todos os requisitos e separá-los adequadamente.

Confira quais são as operações permitidas para isso e o que você vai precisar em cada uma delas para ter o reembolso:

Consultas médicas

Para conseguir o reembolso em consultas médicas, você precisará de um recibo do médico ou nota fiscal, com as seguintes informações:

• Nome do beneficiário;
• Data do atendimento;
• Valor cobrado, em números e por extenso;
• Nome e endereço completos do médico ou da instituição, no caso de nota fiscal; CPF ou CNPJ do médico, ou da instituição;
• CRM e especialidade do médico;
• Assinatura do médico;
• Descrição do serviço prestado.

Exames laboratoriais e de imagem

Para exames, é importante ter o recibo original ou nota fiscal da empresa que realizou o serviço, informando:

• Nome do beneficiário;
• Data do atendimento;
• Valor cobrado (em números e por extenso);
• CNPJ, nome e endereço completos da clínica ou hospital que realizou os exames;
• Listagem de cada exame feito com os respectivos valores cobrados.

Terapias como fisioterapia, radioterapia e outras

Ao fazer tratamentos como terapias, será preciso o recibo do médico ou nota fiscal da clínica, ou do hospital, com as seguintes informações:

• Nome do beneficiário;
• Valor cobrado, em números e por extenso;
• Nome e endereço completos da clínica ou hospital que prestou o serviço; CPF ou CNPJ do médico ou da instituição;
• CRM, Crefito ou CRP dos profissionais da área de saúde;
• Assinatura do profissional;
• Número de sessões de tratamento;
• Relatório assinado pelo profissional responsável, com o CRM, Crefito ou CRP, descrevendo o diagnóstico, tempo de existência da doença, tratamento prescrito e estimativa de sessões necessárias.

Honorários médicos

Referentes às despesas com cirurgião, médicos assistentes, anestesista, instrumentador e, se for o caso, com assistência ao recém-nascido e visitas médicas hospitalares. Deve-se ter o recibo do médico ou nota fiscal do hospital, ou da clínica, informando:

• Nome do beneficiário;
• Data do atendimento;
• Valor cobrado (em números e por extenso);
• Assinatura do profissional da área médica;
• CRM e especialidade do médico; CPF ou CNPJ do profissional, ou do hospital, ou clínica onde foi feito o atendimento;
• Nome e endereço completos do profissional e da clínica ou hospital;
• Relatório médico informando diagnóstico, tratamento realizado, período de internação, número de visitas médicas, período de internação; tempo de existência da doença;
• Cópia de laudos dos exames anatomopatológicos ou polissonografia.

As notas fiscais que englobam os honorários de toda a equipe cirúrgica devem relacionar nome, CRM e atuação de cada integrante na cirurgia, além dos valores cobrados por cada profissional.

Despesas hospitalares

Nota fiscal contendo:

• CNPJ;
• Nome e endereço completos do hospital ou clínica;
• Período de internação ou data do atendimento;
• Discriminação das despesas hospitalares e serviços complementares, com valores e quantidades individuais;
• Descrição dos materiais e medicamentos utilizados, acompanhada dos custos;
• Relatório médico com diagnóstico, tratamento prescrito e tempo de existência da doença, se for o caso.

Serviço de ambulância

Caso precise de reembolso para um serviço de ambulância, você deverá separar a nota fiscal ou recibo da empresa que prestou o serviço, informando:

• Nome do beneficiário;
• Valor cobrado, em números e por extenso;
• Nome, CNPJ e endereço completos da empresa;
• Total de quilômetros rodados;
• Assinatura do profissional;
• Hospital ou endereço de origem e hospital de destino;
• Tipo de ambulância (simples ou equipada com UTI);
• Relatório assinado pelo médico responsável, com o CRM, descrevendo o diagnóstico e justificando a necessidade de remoção.

Além disso, você só pode recorrer a serviços médicos que não fazem parte da rede se contratou um seguro saúde em que essa cobertura seja prevista.

Como o reembolso de plano de saúde é calculado?

Por mais que você consiga o reembolso, não há nenhuma porcentagem fixa sobre os valores. Desse modo, ela pode variar em cada plano.

Assim, o ideal é você entender como é o funcionamento do seu plano e conversar sobre os possíveis valores. Com isso certo, saberá os valores e não sairá no prejuízo escolhendo um profissional que seja muito acima da média das suas consultas.

Quanto tempo demora para receber o reembolso do plano de saúde?

O prazo para o reembolso nesse caso varia de acordo com cada seguradora e o que foi combinado com o cliente, sendo que em algumas é possível conseguir esse valor de volta em até 24 horas caso os documentos estejam corretos.

Portanto, para ter o reembolso no plano de saúde é preciso entender como o seu funciona e quais são as porcentagens, visto que assim você consegue se planejar e agendar suas próximas consultas.

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