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Home Care: quando é coberto pelo plano de saúde?

O Home Care é a modalidade de atendimento na área de saúde, prestado ao paciente em sua residência, para continuidade do tratamento hospitalar.

O objetivo promover a saúde, mantendo a melhor qualidade de vida possível, buscando um nível de independência do paciente, aliviando os sintomas e efeitos de doenças crônicas e acidentes.

Home Care: quando é coberto pelo plano de saúde?

Imagem: MW Home Care

Não somente o paciente é beneficiado por este tipo de assistência, mas também os familiares que cuidam e convivem com ele e aguardam seu restabelecimento. Nos casos crônicos ou terminais, o Home Care também presta acompanhamento, muitas vezes indispensável.

Os serviços de Home Care devem seguir decisões da orientação clínica e segundo critérios científicos e técnicos. Em muitos casos, lida com uma grande complexidade no ambiente doméstico do paciente, prestando cuidados médicos, respeitando as condições psíquicas e físicas do paciente e das famílias. 

Por quanto tempo o Home Care é prestado?

Nem todas as enfermidades podem ser curadas, algumas não o serão. Mas neste caso, é preciso ter cuidados de manutenção, para sustentar a melhor condição de vida. É caso de pacientes com distrofias musculares e outras doenças degenerativas crônicas.

Em condições de traumas, com comprometimento da estrutura óssea, do sistema nervoso ou dos músculos, o internamento domiciliar serve para estabilizar o paciente, proporcionando a oportunidade de tratamento com outras modalidades de atendimento, como, por exemplo, a fisioterapia.

O paciente hospitalizado, quando recebe alta, tem a responsabilidade pelo seu cuidado passada para ele, seu responsável ou cuidador. No internamento domiciliar também existe alta, que utiliza os mesmos critérios. Não é, portanto um serviço de longa duração ou para o resto da vida, quando o paciente está estabilizado em sua saúde, os cuidados podem ser ministrados por cuidadores informais, como familiares ou amigos, ou atendentes de enfermagem profissionais.

Desafios do Home Care no Brasil

O Home Care existe há 120 anos em outros países do mundo e no Brasil, há 16 anos. Portanto, aqui ele ainda está engatinhando, com inúmeros desafios, causados por diversas interpretações sobre a essência do serviço, além de grupos que se aproveitam para conseguir vantagens financeiras através de uma concepção equivocada.

A noção errônea de que o Home Care é somente internamento domiciliar, leva certos pacientes e cuidadores a pensar que o Plano de Saúde é obrigado a custear todos os serviços de Home Care, inclusive após a alta do internamento. Muitas dessas incompreensões às vezes são alimentadas pelos próprios profissionais da área que, pelo emprego indevido da terminologia, geram, não intencionalmente, expectativas falsas aos beneficiários.

Home Care: quando é coberto pelo plano de saúde?

Imagem: Liberation New

Nem todo serviço de cuidados na residência é realmente de Home Care, como é o caso de acompanhantes, por exemplo. Empresas ou prestadores de serviços desse tipo prejudicam a verdadeira modalidade, por não utilizarem a metodologia correta do Home Care. Nesse caso, exploram indevidamente a fonte pagadora, não possuem um plano de alta específico e não têm conhecimento adequado sobre como o paciente deve ser cuidado em um ambiente extra-hospitalar.

Muitas empresas passaram a exigir pagamento dos planos de saúde, com exigências de subsidiar serviços de saúde que seriam particulares, para minimizar o custo com cuidadores.

Esses são desafios gerados pela má interpretação, utilizando-se de forma abusiva a terminologia e por falta de um critério definido para o credenciamento de empresas que trabalham com Home Care, o que dá margem a serviços ilegítimos. Entretanto, outros desafios estão ligados a interpretações judiciais. Pacientes que são notificados de alta na internação domiciliar procuram a justiça para obrigar o plano de saúde a custear e manter os serviços por tempo indeterminado.

Home Care: quando é coberto pelo plano de saúde?

IMAGEM: Viver na Boa

O recurso de liminar, para manter o serviço de Home Care, tem sido utilizado não apenas para garantir o direito do paciente, mas também como manobra fraudulenta, em casos nos quais a manutenção do atendimento já não é mais necessária para a saúde do paciente, o que precisa ser providenciado pelos recursos particulares da família. Isso faz com que os planos de saúde cabem evitando o Home Care, com efeitos na redução da utilização desse serviço.

Direito do usuário do plano de saúde

Apesar do Home Care não estar no rol de procedimentos regulamentados pela ANS (Agência Nacional de Saúde), o que significa que o convênio médico não estaria obrigado a cobrir esse tipo de despesa, em muitos casos isso é determinado pela justiça, quando é indicado pela equipe médica.

Se a pessoa sofreu um acidente e ficou inabilitada para a vida normal, vai necessitar de atenção especial, medicação e fisioterapia. Para a sua saúde é muito importante ter o suporte necessário em casa, sem necessidade de ficar o tempo todo se locomovendo e se expondo a riscos desnecessários.

Para o plano de saúde, é mais vantajoso oferecer o Home Care, que é um cuidado teoricamente mais barato do que a internação hospitalar. Os custos em casa podem ser reduzidos, quando se considera que as despesas hospitalares incluem a cobertura da hotelaria do hospital, como lavanderia e alimentação. No entanto, os medicamentos que o hospital oferece deveriam ser oferecidos também para o paciente em internação domiciliar.

Está comprovado que a recuperação costuma ser mais rápida e melhor, quando o paciente permanece em casa com a família, além de ser reduzido o risco de contaminação que existe no ambiente hospitalar.

Nos casos mais urgentes, os juízes costumam conceder liminar para que o home care seja estabelecido, em um prazo de 24 horas.

Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir o Home Care

Home Care: quando é coberto pelo plano de saúde?

Imagem: GetNinjas

Centenas de ações exigindo que as operadoras custeiem a internação domiciliar já foram deferidas pela Justiça. Os tribunais, como o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) garantiram aos clientes que o convênio assuma as despesas do Home Care ou atenderam ao pedido para que o serviço prestado fosse de melhor qualidade.

O Home Care, apesar de não estar incluído expressamente na lei que regulamenta os planos de saúde, é exigido com base no argumento de que o contrato do cliente com a operadora, em síntese, prevê a manutenção da saúde do paciente. E o tratamento feito em casa nada mais é do que a continuação do tratamento no hospital.

Para que o Home Care seja um direito do usuário do plano de saúde, é preciso que ele seja indicado pelo médico que trata o paciente como o mais indicado para o seu caso.

Orientações para ter direito à cobertura do Home Care

Advogados especialistas em direito à saúde dão algumas orientações ao consumidor, sobre seus direitos quanto à cobertura do Home Care ou internação domiciliar. Em primeiro lugar, todo tratamento precisa ter sua necessidade justificada por um médico. A operadora do plano de saúde não julga a conduta médica, cabe ao profissional da medicina definir o que é melhor para o paciente, se deve continuar na internação hospitalar ou deve prosseguir o tratamento em sua residência.

O Home Care é uma substituição dos serviços hospitalares, em muitos casos, para evitar o contágio de doenças infecciosas hospitalares. Mas também é prescrito quanto existe a necessidade de tratamentos complementares que podem ser feitos na residência, como fisioterapia, fonoterapia, enfermagem, terapia ocupacional, aparelhos respiratórios, alimentação por sonda, uso de cama hospitalar, etc.

O não fornecimento do Home Care contraria os direitos dos consumidores e as normas da ANS sobre o direito à saúde. A Justiça considera que a negativa desse cuidado é abusiva. Para não haver problemas na hora de solicitar o atendimento, o paciente deve pedir ao médico responsável por seu tratamento um relatório detalhado, justificando a necessidade da continuidade do tratamento no ambiente domiciliar, explicitando o que deve ser prestado e por quanto tempo. Esse relatório ou prescrição deve ser primeiramente apresentado ao plano de saúde. No caso de recusa, o paciente ou seu representante, deve buscar solução através de ação judicial.

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