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Descubra em quais situações o plano de saúde cobre cirurgia plástica de mama e saiba os passos práticos para garantir seu direito.

“Plano de saúde cobre cirurgia plástica de mama?” Essa é uma dúvida comum entre milhares de mulheres brasileiras que convivem com dores físicas e impactos emocionais causados pelo volume ou formato dos seios.

Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), mais de 1,5 milhão de procedimentos estéticos e reparadores foram realizados no Brasil em 2022, colocando o país entre os líderes mundiais em cirurgias plásticas. Mas será que os convênios médicos realmente custeiam esse tipo de tratamento?

Você já tentou entender o que o seu plano realmente cobre e se deparou com respostas vagas ou negativas? A boa notícia é que, em muitos casos, existe sim a possibilidade de obter a autorização ou até mesmo exigir a cobertura na Justiça.

A seguir, você vai descobrir em quais situações os planos de saúde são obrigados a pagar pela cirurgia plástica de mama, quais documentos e relatórios médicos fortalecem o pedido, além de entender como a lei e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) se posicionam sobre o tema.

Não perca: este conhecimento pode ser decisivo para garantir seus direitos e evitar gastos que poderiam ser assumidos pelo convênio.

O plano de saúde cobre cirurgia plástica de mama?

O plano de saúde cobre cirurgia plástica de mama em situações em que o procedimento tem caráter reparador ou funcional, e não apenas estético.

Isso significa que, se a cirurgia estiver ligada à saúde da paciente — como dores na coluna, problemas respiratórios, deformidades pós-bariátrica ou reconstruções pós-câncer — a operadora pode ser obrigada a custear o tratamento.

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Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o rol de procedimentos de cobertura obrigatória é uma lista mínima de direitos.

Desde a Lei 14.454/22, o rol deixou de ser taxativo e passou a ser exemplificativo, o que significa que cirurgias não listadas podem ser exigidas, desde que haja comprovação médica e respaldo científico.

A Justiça brasileira reforça esse entendimento. Tribunais têm decidido que negar a cobertura de cirurgias reparadoras, quando indicadas por laudo médico, configura abuso contratual.

Exemplo disso são decisões do TJ-SP e do STJ, que já consideraram ilegais negativas de planos de saúde em casos de mamoplastia reparadora após bariátrica ou mastectomia.

Em resumo: o plano não cobre cirurgias puramente estéticas, mas é obrigado a cobrir procedimentos de mama que envolvam saúde, reconstrução ou reparação.

Algum plano de saúde cobre a redução de mama?

Sim. Algum plano de saúde cobre a redução de mama sempre que existir uma justificativa médica que comprove prejuízos à saúde da paciente.

Isso inclui dores crônicas na coluna, marcas nos ombros causadas pelo peso das mamas, dermatites na pele e até impactos psicológicos documentados em laudos clínicos.

Todos os planos de saúde com cobertura hospitalar (individual, coletivo, empresarial ou por adesão) podem ser acionados nesses casos.

O fundamental é que a paciente apresente um relatório médico detalhado, descrevendo sintomas, exames e a recomendação para a cirurgia de mamoplastia redutora.

Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), a mamoplastia redutora pode ser considerada um procedimento de necessidade terapêutica quando há indícios de comprometimento funcional. Nesse cenário, negar a cobertura representa descumprimento do contrato.

Além disso, a jurisprudência brasileira tem reforçado a obrigatoriedade. Em diversas ações judiciais, juízes concederam liminares determinando que planos de saúde arquem com a cirurgia de redução de mama quando comprovado risco ou sofrimento da paciente.

Portanto: a cobertura da redução de mama depende do contexto clínico. Não é automático, mas pode ser exigido com laudo médico e, se necessário, com apoio da Justiça.

Casos que o plano de saúde cobre redução de mama

A redução de mama, também chamada de mamoplastia redutora, pode ter cobertura pelo plano de saúde quando há comprovação de que o tamanho das mamas compromete a saúde da paciente.

A seguir, estão os principais casos em que a Justiça e os órgãos reguladores reconhecem a obrigatoriedade da cobertura:

• Dores na coluna, ombros e pescoço: o peso excessivo das mamas pode gerar sobrecarga postural e desgaste físico, levando a patologias na coluna.
• Marcas profundas nos ombros: causadas pelas alças do sutiã, que indicam esforço contínuo e sofrimento físico.
• Dermatites e infecções de pele: comuns no sulco mamário, principalmente em regiões de clima quente, onde há suor e atrito constante.
• Alterações respiratórias: em alguns casos, o volume mamário pode prejudicar a mecânica respiratória.
• Impactos psicológicos comprovados: ansiedade, depressão ou baixa autoestima que comprometem a vida social e profissional.

Esses cenários costumam ser aceitos como justificativas médicas para a indicação da cirurgia. Segundo o Conselho Federal de Medicina, a mamoplastia redutora não deve ser vista apenas como estética quando existem sintomas que afetam diretamente a saúde e a qualidade de vida.

Na prática, o que garante o direito é a existência de um relatório médico detalhado. Esse documento deve indicar as razões clínicas da cirurgia, explicar as limitações que a paciente enfrenta e, sempre que possível, anexar exames que comprovem a necessidade.

Tribunais brasileiros têm decidido a favor das pacientes quando há comprovação de sofrimento físico ou psicológico. Diversas sentenças reconhecem que a negativa do plano de saúde nessas situações representa prática abusiva, já que o procedimento não é considerado apenas estético, mas de caráter reparador.

Plano de saúde cobre cirurgia de mama acessória?

A chamada cirurgia de mama acessória engloba procedimentos que vão além da redução mamária tradicional.

Entre os mais comuns estão a mastopexia reparadora, a colocação de prótese em casos de reconstrução e as cirurgias indicadas após a bariátrica.

• Mastopexia reparadora: ocorre quando há excesso de pele ou queda acentuada dos seios, muitas vezes após grande perda de peso ou gestação. Quando a indicação é médica, por desconforto físico ou comprometimento funcional, a Justiça tem reconhecido a obrigação dos planos em custear.
• Prótese pós-mastectomia: mulheres que passaram por tratamento de câncer de mama têm direito à reconstrução, inclusive com próteses, quando o médico assistente prescreve. A Lei nº 9.797/99 garante esse direito, tornando a negativa por parte das operadoras ilegal.
• Reconstruções pós-bariátrica: pacientes que eliminaram grande quantidade de peso após cirurgia bariátrica podem apresentar excesso de pele, assimetria ou deformidades mamárias. Quando a condição impacta a saúde física ou emocional, tribunais têm determinado a cobertura da mamoplastia reparadora.

Em todos esses cenários, o ponto central é a comprovação clínica de que o procedimento não se trata de um desejo estético isolado, mas de uma necessidade médica para restabelecer a função, a autoestima e a qualidade de vida.

Diferença entre cirurgia estética e cirurgia reparadora

A principal confusão entre pacientes e operadoras ocorre na definição entre cirurgia estética e cirurgia reparadora. Essa distinção é decisiva para entender se há ou não cobertura pelo plano de saúde.

• Cirurgia estética: tem como objetivo modificar a aparência sem relação direta com a saúde do paciente. Exemplo: aumento do volume dos seios por insatisfação com o tamanho, sem que exista dor, deformidade ou patologia associada.
• Cirurgia reparadora: busca corrigir problemas físicos, funcionais ou psicológicos comprovados. Exemplo: redução de mama para aliviar dores na coluna, reconstrução após mastectomia ou retirada de excesso de pele após bariátrica.

Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, cerca de 40% das cirurgias realizadas no país têm caráter reparador, o que reforça que nem todo procedimento é apenas estético.

O Conselho Federal de Medicina também destaca que cirurgias reparadoras devem ser tratadas como parte do cuidado em saúde, não como procedimentos opcionais.

Assim, quando há indicação médica que relacione a cirurgia de mama a um quadro clínico relevante, o convênio pode ser obrigado a cobrir o tratamento. Negativas sem análise individual do caso já foram consideradas abusivas pela Justiça.

O que diz a ANS sobre a cobertura da mamoplastia redutora?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece um rol de procedimentos que define a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.

Até 2022, esse rol era tratado de forma restritiva, o que levava muitas operadoras a negar cirurgias de redução de mama sob o argumento de que não constavam na lista.

Com a já mencionada Lei 14.454/22, esse entendimento mudou. O rol da ANS deixou de ser considerado taxativo e passou a ser exemplificativo.

Na prática, isso significa que o plano de saúde não pode negar cobertura apenas porque o procedimento não aparece no rol. A lei determina que, quando houver indicação médica e respaldo científico, a cobertura deve ser garantida.

Além da lei, a Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) e órgãos internacionais de avaliação em saúde também são usados como referência.

Se existir recomendação positiva de uma dessas entidades ou evidência científica robusta, a operadora pode ser obrigada a autorizar a cirurgia.

Na jurisprudência, tribunais brasileiros vêm reforçando esse entendimento. Em decisões recentes, os juízes têm destacado que negar cobertura de mamoplastia redutora em casos de necessidade médica configura prática abusiva e afronta ao Código de Defesa do Consumidor.

Portanto, a posição atual da ANS e da Justiça é clara: a cirurgia pode não estar listada no rol, mas isso não exclui a obrigação do plano de custeá-la quando a saúde da paciente está em risco ou comprometida.

Como solicitar a cirurgia plástica de mama pelo plano de saúde?

O primeiro passo para solicitar a cirurgia de mama pelo plano de saúde é a consulta com um médico de confiança. Esse profissional deve avaliar a paciente, documentar os sintomas e, se necessário, indicar a cirurgia em um relatório detalhado.

O relatório médico deve conter:

• Diagnóstico clínico com base em exames e histórico da paciente.
• Descrição dos sintomas, como dores, desconforto ou problemas de pele.
• Justificativa clara para a necessidade da cirurgia.
• Indicação do tipo de procedimento recomendado.

Com esse documento em mãos, a paciente deve abrir um protocolo de solicitação junto à operadora. Esse protocolo pode ser feito por telefone, aplicativo, site ou presencialmente. É importante guardar o número de protocolo e registrar a data da solicitação.

Após o pedido, a operadora tem prazo para responder. Em caso de negativa, a empresa é obrigada a apresentar a justificativa por escrito. Essa negativa deve ser guardada, pois pode servir como prova em eventual ação judicial.

Se houver demora ou resistência por parte do plano, a paciente pode registrar uma reclamação junto à ANS. Caso o problema não seja resolvido, a via judicial é uma alternativa para garantir a autorização.

Esse processo pode parecer burocrático, mas seguir essas etapas aumenta significativamente as chances de sucesso. O ponto central está no relatório médico: quanto mais detalhado e objetivo, maior a força do pedido.

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O que fazer se o plano de saúde negar a cirurgia?

A negativa de cobertura é uma situação comum relatada por pacientes que solicitam a mamoplastia redutora ou outras cirurgias de mama pelo convênio. Quando isso acontece, é importante seguir alguns passos que fortalecem a defesa dos seus direitos.

1. Exija a negativa por escrito: de acordo com a Resolução Normativa nº 395 da ANS, o plano é obrigado a fornecer o motivo da recusa por escrito em até 24 horas após a solicitação. Esse documento é essencial como prova.
2. Registre uma reclamação na ANS: caso a negativa pareça injustificada, é possível abrir um chamado pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site da ANS.
3. Procure orientação jurídica: em muitas situações, a única forma de garantir a cobertura é por meio de ação judicial. Os advogados podem pedir uma liminar, que é uma decisão rápida do juiz para que o plano arque com a cirurgia antes do fim do processo.

Diversos tribunais brasileiros já reconheceram a prática abusiva das operadoras em negar cirurgias de mama de caráter reparador.

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), por exemplo, consolidou entendimento de que cirurgias reparadoras pós-bariátrica ou pós-mastectomia não podem ser tratadas como estéticas.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) também já decidiu que a exclusão de cobertura nessas hipóteses viola a boa-fé contratual e os direitos básicos do consumidor.

Portanto, diante da negativa, o caminho correto é documentar cada etapa e buscar respaldo jurídico. Na maioria dos casos, quando existe laudo médico comprovando a necessidade, os tribunais decidem a favor da paciente.

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Documentos necessários para garantir a cobertura

A organização dos documentos é um diferencial que aumenta as chances de aprovação da cirurgia de mama pelo plano de saúde. Abaixo está um checklist simples e prático que pode orientar a paciente:

• Relatório médico detalhado: descrevendo sintomas, diagnósticos e justificativa para a cirurgia.
• Exames complementares: como ressonâncias, radiografias ou laudos dermatológicos que comprovem dores, alterações posturais ou problemas de pele.
• Solicitação formal ao plano de saúde: protocolo do pedido, com número e data.
• Negativa por escrito: documento emitido pela operadora explicando a razão da recusa.
• Contrato do plano de saúde: cópia do contrato vigente ou das condições gerais, para verificar cláusulas de cobertura.
• Comprovante de pagamento das mensalidades: nos planos individuais, é importante mostrar que não há inadimplência.

Manter esses documentos organizados facilita tanto a solicitação administrativa quanto eventual ação judicial. Além disso, demonstra preparo e seriedade no pedido, o que pode inibir recusas sem fundamento.

Qual médico pode indicar a cirurgia de mama pelo plano de saúde?

Muitas pacientes acreditam que apenas médicos credenciados ao convênio podem prescrever a mamoplastia redutora ou outras cirurgias de mama. Essa informação não é correta.

Qualquer médico registrado no CRM tem autoridade para indicar o procedimento, mesmo que não faça parte da rede do plano.

O que realmente importa é que o relatório esteja claro, contenha diagnóstico, exames de apoio e explique por que a cirurgia é necessária para preservar a saúde ou a qualidade de vida da paciente.

Essa regra vale tanto para casos de reconstrução pós-câncer quanto para redução ou correções pós-bariátrica. O laudo do médico assistente, independentemente de sua vinculação com o plano, tem validade legal e deve ser aceito.

Negar cobertura com base apenas na origem do laudo já foi considerada prática abusiva em diversas decisões judiciais.

Conclusão: uma intervenção possível, desde que necessária

O tema plano de saúde cobre cirurgia plástica de mama envolve dúvidas frequentes, mas a resposta está cada vez mais clara com as mudanças na legislação e na jurisprudência.

Quando a cirurgia tem finalidade reparadora, está ligada a dores, limitações físicas ou ao tratamento de doenças, os planos de saúde podem ser obrigados a custear o procedimento.

Ao longo deste conteúdo, vimos que:

• A cobertura não se aplica a cirurgias puramente estéticas.
• Redução, mastopexia reparadora, reconstrução pós-bariátrica e prótese pós-mastectomia estão entre os casos reconhecidos.
• A ANS e a Lei 14.454/22 garantem respaldo legal para exigir o direito.
• A Justiça brasileira tem reiteradamente confirmado a obrigatoriedade em situações de necessidade médica.
• O laudo médico é a peça central para solicitar a cobertura.

Portanto, a intervenção é possível, desde que seja necessária e devidamente comprovada.

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Perguntas frequentes (FAQs)

Meu plano cobre prótese de silicone pós-mastectomia?

Sim. A Lei nº 9.797/99 garante a reconstrução mamária, incluindo a colocação de próteses de silicone após mastectomia. Negar essa cobertura é ilegal e pode ser questionado na Justiça.

Preciso de laudo de especialista conveniado?

Não. Qualquer médico com registro no CRM pode emitir o laudo. O plano de saúde não pode recusar um relatório válido apenas porque o profissional não é credenciado à operadora.

Posso pedir reembolso se pagar do próprio bolso?

Sim. Se o plano negar cobertura ou não oferecer especialista disponível em sua rede, você pode realizar a cirurgia e solicitar reembolso. A Justiça já reconheceu esse direito em diversos casos.

Meu plano cobre prótese de silicone pós-mastectomia?

Sim. A Lei nº 9.797/99 garante às pacientes que passaram por mastectomia o direito à reconstrução mamária, incluindo a colocação de próteses de silicone. Quando há prescrição médica, negar essa cobertura é considerado ilegal. Em caso de recusa, é possível registrar reclamação na ANS ou acionar a Justiça.

Preciso de laudo de especialista conveniado?

Não. Qualquer médico com registro no Conselho Regional de Medicina (CRM) pode emitir o laudo ou relatório clínico. O plano de saúde não pode recusar um documento válido apenas porque o profissional não é credenciado à operadora. O que importa é a clareza do laudo, a descrição dos sintomas e a justificativa da necessidade da cirurgia.

Posso pedir reembolso se pagar do próprio bolso?

Sim. Se o plano negar a cobertura ou não oferecer médico especialista disponível dentro da rede credenciada, você pode realizar a cirurgia particular e solicitar o reembolso. Existem decisões judiciais que reconhecem esse direito, especialmente quando há comprovação da urgência e da necessidade médica do procedimento.

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