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Descubra se o plano de saúde cobre cirurgia de diástase abdominal e o que fazer em caso de negativa com base na lei e medicina.

Será que algum plano de saúde cobre cirurgia de diástase abdominal? Essa é uma das dúvidas mais comuns entre mulheres que passaram por gestações, pessoas que perderam muito peso ou que lidam com dores abdominais constantes.

Afinal, quando a barriga salta sem motivo aparente, acompanhada de dor lombar, incontinência ou limitações físicas, será que o plano deve cobrir a cirurgia? Ou será que vai alegar “finalidade estética” e negar o procedimento?

Estudos indicam que entre 60% e 100% das mulheres desenvolvem algum grau de diástase abdominal no terceiro trimestre da gestação. E muitas não recebem o suporte necessário para o tratamento adequado.

Mas e você? Já sentiu que o plano minimizou sua condição? Que não considerou sua dor como prioridade?

Neste guia prático, vamos esclarecer em que situações a cirurgia de diástase abdominal pode e deve ser coberta pelo plano de saúde, com base na legislação, nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e em decisões judiciais atuais.

Leia até o fim e descubra o que médicos e advogados recomendam para aumentar suas chances de aprovação, mesmo após uma negativa inicial.

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Um problema de saúde que acontece conosco ou com nossa família pode representar uma despesa médica ou hospitalar inesperada, se não quisermos enfrentar as longas esperas do SUS.

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O que é diástase abdominal e por que ela vai além da estética?

A diástase abdominal é a separação dos músculos retos do abdômen. Essa separação enfraquece a parede abdominal e causa um abaulamento visível na região da barriga. Em situações normais, esses músculos são unidos por uma faixa de tecido chamada linha alba.

Quando há distensão excessiva, como ocorre com frequência durante a gestação ou após grande ganho de peso, essa linha pode se esticar além do normal e perder a capacidade de manter os músculos próximos.

Essa condição é mais comum em mulheres após a gravidez, mas também pode afetar homens, pessoas que fizeram cirurgia bariátrica, ou que realizaram exercícios físicos de forma inadequada.

Segundo estudo publicado pela Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, mais de 60% das mulheres apresentam diástase no terceiro trimestre da gravidez.

É importante entender que a diástase não é apenas uma questão estética. Os sintomas incluem:

• Dor lombar persistente
• Dificuldade para manter postura
• Sensação de fraqueza abdominal
• Incontinência urinária
• Problemas digestivos
• Comprometimento funcional em atividades simples do dia a dia

Essas consequências afetam diretamente a qualidade de vida. Pacientes com diástase avançada relatam dores crônicas, desconforto ao se movimentar e sensação de instabilidade corporal.

Em alguns casos, essa condição pode vir acompanhada de hérnias umbilicais ou epigástricas, agravando ainda mais o quadro clínico.

Muitos planos de saúde ainda tratam a diástase como um problema visual, classificando-a como “estética”. Isso leva à recusa na cobertura do tratamento cirúrgico, mesmo quando os sintomas prejudicam funções básicas do corpo. Entender os impactos clínicos e funcionais é essencial para comprovar a necessidade médica do procedimento, não o desejo por aparência.

Você sente dor ao levantar, carregar peso ou manter-se em pé por longos períodos? Já tentou fisioterapia, mas os sintomas persistem? Esses sinais mostram que a diástase pode estar interferindo na sua saúde, e isso não deve ser ignorado.

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Plano de saúde cobre cirurgia de diástase abdominal? Entenda o que diz a lei

Sim, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir a cirurgia de diástase abdominal, desde que o procedimento tenha finalidade reparadora e não apenas estética. Essa cobertura está prevista na Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

De acordo com o artigo 35-F da referida lei, a assistência contratada deve incluir todos os procedimentos necessários à prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde do beneficiário.

Ou seja, se a diástase afeta a função corporal e causa prejuízo à saúde física ou emocional, o plano tem obrigação legal de fornecer tratamento, incluindo cirurgia.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar também reforça que o plano de saúde pode definir quais doenças serão cobertas, mas não pode limitar o tipo de tratamento, desde que haja recomendação médica e respaldo técnico. A cirurgia de correção da diástase abdominal, quando necessária, é entendida como parte do cuidado integral do paciente.

Decisões judiciais têm reconhecido esse direito. O Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio da Súmula 102, afirma:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar no rol de procedimentos da ANS.”

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou entendimento de que não cabe ao plano de saúde recusar procedimento prescrito por médico habilitado, especialmente em situações com impacto na saúde e na qualidade de vida do paciente.

É importante ter um laudo médico que comprove a indicação clínica da cirurgia. O profissional deve relatar os sintomas, as limitações físicas e a falha de tratamentos não invasivos, como a fisioterapia.

Com esse documento, o paciente pode solicitar a cobertura formalmente e, em caso de negativa, recorrer à ouvidoria, à ANS e até à Justiça.

Muitos pacientes conseguem reverter a negativa com apoio jurídico especializado. Mas o primeiro passo é entender que a cirurgia de diástase não é vaidade, é saúde — e isso tem amparo legal.

O plano de saúde cobre cirurgia de hérnia?

Sim, o plano de saúde cobre cirurgia de hérnia, desde que o procedimento tenha indicação médica e finalidade clínica. A hérnia é considerada uma condição com risco real à saúde e, por isso, está incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como cobertura obrigatória.

Esse tipo de cirurgia está entre as mais realizadas no Brasil. De acordo com dados do SUS, mais de 300 mil cirurgias de hérnia são feitas anualmente no país, incluindo hérnia inguinal, umbilical e epigástrica. A cobertura pelos planos de saúde também é comum, principalmente quando o diagnóstico é documentado com laudo clínico e exames de imagem.

No contexto da diástase abdominal, é comum que a separação muscular esteja associada a uma hérnia umbilical ou epigástrica. Nesse caso, a cirurgia passa a ter dupla finalidade médica: reparar a parede abdominal e corrigir a hérnia, o que reforça a obrigação do plano de saúde em cobrir o procedimento completo.

Por isso, se o paciente possui hérnia e diástase ao mesmo tempo, o plano de saúde deve analisar o caso como uma cirurgia reparadora, e não estética.

A presença da hérnia é um elemento técnico que fortalece o pedido de cobertura, principalmente quando comprovada por exame de imagem e laudo médico detalhado.

Caso a operadora negue a cobertura mesmo com o diagnóstico da hérnia, o paciente pode acionar a ouvidoria do plano, registrar reclamação na ANS e buscar apoio jurídico. Em muitos casos, essa recusa é revertida com apresentação de laudos adequados e solicitação formal com base legal.

Quando o plano de saúde cobre cirurgia de diástase abdominal com laudo médico?

O plano de saúde cobre cirurgia de diástase abdominal quando há indicação clínica documentada. Isso significa que é preciso apresentar um laudo médico claro, completo e específico, emitido por um profissional habilitado, como cirurgião geral, cirurgião plástico ou médico do aparelho digestivo.

O laudo médico é o elemento central para comprovar a necessidade do procedimento. Ele deve demonstrar que a diástase causa sintomas funcionais e não apenas desconforto estético. Quanto mais objetivos forem os dados apresentados, maiores são as chances de aprovação da cobertura.

Um laudo eficaz deve conter:

• Diagnóstico: diástase dos músculos retos abdominais (especificar localização e extensão em centímetros)
• Códigos de CID, quando aplicável
• Exames complementares: ultrassom, tomografia ou ressonância que confirmem o afastamento muscular
• Descrição dos sintomas: dor lombar, instabilidade postural, dificuldade de mobilidade, incontinência, entre outros
• Tentativas de tratamento conservador: fisioterapia, exercícios corretivos ou medicamentos, se aplicável
• Justificativa técnica: por que a cirurgia é a melhor opção no caso do paciente

Se houver hérnia associada, o médico também deve mencionar isso de forma objetiva no laudo. Essa associação fortalece o caráter reparador da cirurgia, obrigando o plano de saúde a fornecer cobertura integral.

Além do laudo, é recomendado anexar:

• Relatórios de fisioterapeutas ou outros especialistas
• Fotos clínicas (se autorizado pelo paciente)
• Histórico de evolução do quadro

Importante: o laudo deve ser entregue de forma protocolada ao plano, com cópia para o paciente. Guarde todos os comprovantes e prazos de resposta.

Caso o plano recuse a cobertura mesmo diante de um laudo bem estruturado, o paciente pode contestar formalmente, registrar reclamação na ANS ou entrar com ação judicial. Os tribunais têm reconhecido que, com indicação médica expressa, a negativa é considerada abusiva.

Ter um laudo técnico e completo é a forma mais sólida de garantir seus direitos. Muitos pacientes conseguem a aprovação da cirurgia apenas com essa documentação, sem necessidade de judicialização.

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Diferença entre cirurgia estética e reparadora: o que influencia na cobertura?

A principal barreira para quem busca a cirurgia de correção da diástase abdominal pelo plano de saúde é o argumento de que o procedimento seria “apenas estético”. Essa interpretação, porém, nem sempre é verdadeira — e pode ser contestada.

Cirurgia estética é aquela realizada com objetivo exclusivo de melhorar a aparência, sem relação direta com a saúde física ou funcional do paciente. Exemplo: um lifting facial para amenizar rugas, ou uma lipoaspiração puramente por insatisfação com o corpo.

Já a cirurgia reparadora tem como objetivo restaurar funções corporais, corrigir deformidades e aliviar sintomas físicos reais, mesmo que também traga melhorias estéticas como consequência.

No caso da diástase abdominal, quando a separação muscular causa dores intensas, dificuldade para se locomover, alterações posturais, incontinência urinária ou está associada a hérnias, o procedimento deixa de ser estético e passa a ser clínico e reparador.

A Resolução Normativa nº 465 da ANS, que trata do Rol de Procedimentos, não proíbe a cirurgia de diástase, mas exige justificativa médica baseada em necessidade funcional. Isso significa que, mesmo que o nome da cirurgia não esteja listado de forma explícita no rol, o plano não pode negar a cobertura quando há respaldo técnico e prescrição profissional.

É por isso que o laudo médico se torna decisivo: ele determina se o procedimento será interpretado como reparador ou estético.

Se o conteúdo do laudo for genérico, o plano pode alegar finalidade estética e negar o pedido. Se for objetivo, técnico e claro, apontando os impactos funcionais da diástase na saúde do paciente, o plano é obrigado a cobrir, conforme jurisprudência consolidada.

Como aumentar as chances de aprovação da cirurgia pelo plano de saúde?

Muitas pessoas desistem do tratamento após a primeira negativa do plano de saúde, acreditando que não há solução. Mas em boa parte dos casos, a resposta negativa decorre de documentação incompleta ou mal apresentada.

A seguir, veja ações objetivas que aumentam as chances de ter a cirurgia de diástase aprovada na primeira solicitação.

1. Consulte um especialista com experiência em diástase

Procure um médico que compreenda a diferença entre cirurgia estética e reparadora, e que saiba construir um laudo técnico com os elementos certos.

Cirurgiões gerais, plásticos e do aparelho digestivo podem atender esse perfil, desde que conheçam os critérios das operadoras.

2. Realize exames de imagem atualizados

Solicite exames como ultrassonografia da parede abdominal, tomografia ou ressonância magnética. Eles devem mostrar com precisão o afastamento dos músculos retos, a presença de hérnias e o impacto sobre estruturas adjacentes.

3. Elabore um laudo clínico detalhado

O laudo deve incluir:

• Diagnóstico completo com descrição da diástase
• Medidas da separação muscular
• Relato de sintomas (dor, incontinência, instabilidade postural)
• Tratamentos prévios realizados (ex.: fisioterapia) e seus resultados
• CID médico (quando aplicável)
• Indicação clara da necessidade de cirurgia como solução funcional

4. Registre sintomas com apoio de outros profissionais de saúde

Relatórios de fisioterapeutas, clínicos ou ortopedistas podem reforçar o impacto funcional da diástase. Isso mostra que o quadro foi acompanhado por diferentes áreas e fortalece o pedido.

5. Faça a solicitação de forma documentada e protocole o pedido

Entregue o laudo e os exames com protocolo de recebimento na operadora. Guarde cópia da solicitação e anote o número do protocolo. O prazo legal de resposta é de até 21 dias úteis, salvo urgência.

6. Se houver hérnia, destaque isso no pedido

A presença de hérnia associada à diástase muda o entendimento da cirurgia. A correção da hérnia é cobertura obrigatória, e a diástase pode ser tratada no mesmo procedimento cirúrgico, o que força o plano a cobrir tudo.

7. Não aceite negativa verbal

Exija a negativa por escrito, com justificativa técnica e código da negativa. Isso será essencial para registrar reclamação na ANS ou recorrer à Justiça, se necessário.

8. Busque apoio jurídico, se necessário

Um advogado especialista em direito da saúde pode analisar seu caso, redigir um pedido reforçado com base na legislação e, se preciso, entrar com ação para garantir o direito ao procedimento.

Cada documento certo entregue no momento certo aumenta as chances de que o plano não recuse indevidamente sua cirurgia. A preparação faz a diferença — e você tem o direito de exigir que sua saúde seja respeitada.

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O que fazer se o plano de saúde negar a cirurgia de diástase abdominal?

Quando o plano de saúde nega a cobertura da cirurgia de diástase abdominal, isso não significa que o caso está encerrado. Pelo contrário. Existem caminhos formais e eficazes para contestar essa decisão — e muitos pacientes conseguem a aprovação após seguir os passos corretos.

Veja o que você deve fazer, etapa por etapa:

1. Exija a negativa por escrito

Nunca aceite uma resposta verbal do plano. Solicite a negativa formal, com a justificativa detalhada e o código da negativa usado pela operadora. Esse documento é essencial para qualquer contestação.

2. Verifique a documentação enviada

Revise o laudo médico entregue. Ele está completo? Há exames que comprovam a diástase? O médico indicou claramente que a cirurgia é reparadora e não estética? Pequenos ajustes podem fazer diferença na reanálise.

3. Envie um novo pedido com reforço técnico

Caso o primeiro pedido tenha sido negado por “falta de indicação clínica” ou “finalidade estética”, peça ao médico que reformule o laudo, incluindo informações objetivas e funcionais: dor, incontinência, impacto na vida diária, presença de hérnia, falha da fisioterapia, entre outros.

4. Acione a ouvidoria do plano de saúde

Se a operadora manter a negativa, registre uma reclamação na ouvidoria do plano, apresentando a justificativa médica e solicitando reavaliação com base no novo laudo e nos seus direitos como consumidor e paciente. A ouvidoria tem até sete dias úteis para responder.

5. Registre uma reclamação na ANS

Se a resposta da ouvidoria não resolver o problema, você pode registrar uma reclamação diretamente na ANS pelo site oficial ou pelo telefone 0800 701 9656.

A ANS pode abrir uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), um processo administrativo que obriga o plano a responder tecnicamente sobre a negativa. Em muitos casos, isso resulta na reversão da recusa sem necessidade de processo judicial.

6. Busque apoio jurídico, se necessário

Se todos os caminhos administrativos forem esgotados, você pode procurar um advogado especializado em direito à saúde. A judicialização é um instrumento legítimo e frequentemente bem-sucedido.

Muitos juízes têm concedido liminares que obrigam o plano a autorizar a cirurgia com base em laudos médicos. A Justiça considera abusiva a negativa quando há recomendação clínica e o procedimento é necessário para preservar a saúde do paciente.

Importante: guarde todos os protocolos, documentos, e-mails e comprovantes de entrega. Essas informações são provas fundamentais para qualquer contestação.

Direitos do paciente com diástase: decisões judiciais e entendimento dos tribunais

A Justiça brasileira tem reconhecido, de forma consistente, que a cirurgia de diástase abdominal deve ser coberta pelos planos de saúde, desde que exista indicação clínica adequada. Isso reforça que o procedimento, em muitos casos, não é uma escolha estética, mas uma necessidade de saúde.

Veja como os tribunais vêm decidindo:

Súmula 102 do TJSP

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza estética, experimental ou por não estar no rol da ANS.”

Essa súmula tem sido usada em centenas de decisões que obrigam os planos a custear a cirurgia, inclusive quando há diástase associada à hérnia ou outros sintomas funcionais.

STJ (Superior Tribunal de Justiça) – Tema Repetitivo nº 106

O STJ já consolidou o entendimento de que as operadoras não podem recusar tratamentos indicados por profissionais de saúde habilitados, sob alegação de exclusão contratual, desde que a doença esteja coberta pelo plano.

“É abusiva a cláusula que exclui tratamento indicado pelo médico se a doença estiver coberta.”

A diástase é reconhecida como alteração anatômica de caráter clínico, e não apenas estético, quando há impacto na função corporal, como dor, incontinência, dificuldade de locomoção ou problemas de postura.

Exemplos de decisões recentes:

• TJSP – Apelação Cível nº 103XXXXX-XX.2022.8.26.0577
  Paciente com diástase e dor lombar crônica obteve decisão favorável que obrigou a cobertura da cirurgia, mesmo sem o procedimento estar listado diretamente no rol da ANS.
• TJPR – Apelação Cível nº 002XXXXX-XX.2023.8.16.0030
  Plano negou cirurgia por alegar “caráter estético”. Com laudo médico e sintomas funcionais comprovados, a Justiça determinou a realização da cirurgia e pagamento das custas.
• TRF4 – Agravo de Instrumento nº 502XXXXX-50.2021.4.04.0000/SC
  Decisão favorável à paciente com diástase e hérnia umbilical. O juiz destacou que a separação dos músculos causava prejuízo funcional, tornando o procedimento necessário.

Essas decisões reforçam um entendimento que já está consolidado: quando a diástase compromete funções físicas e há recomendação médica formal, o plano de saúde não pode recusar o tratamento.

Conhecer essas decisões ajuda o paciente a fundamentar melhor sua solicitação e, se necessário, acionar a Justiça com base em precedentes confiáveis.

Cirurgia de diástase pelo SUS x plano de saúde: o que muda na cobertura?

A cirurgia de diástase abdominal também pode ser realizada pelo SUS (Sistema Único de Saúde), mas o acesso costuma ser mais limitado, demorado e com critérios mais rigorosos. Entender as diferenças entre realizar o procedimento pelo SUS ou pelo plano de saúde ajuda o paciente a escolher o melhor caminho.

1. Critérios de indicação médica

Tanto no SUS quanto nos planos de saúde, a cirurgia só é realizada quando há indicação clínica comprovada. A diástase precisa causar impacto funcional — como dor crônica, comprometimento postural ou hérnia — para ser considerada prioritária.

No entanto, o SUS exige avaliação por equipe multiprofissional, e os casos de maior gravidade recebem prioridade.

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2. Tempo de espera

Um dos principais desafios no SUS é o tempo de espera. Pacientes podem levar meses ou até anos na fila para avaliação, exames e agendamento da cirurgia.

Já pelo plano de saúde, com toda a documentação adequada, a cirurgia pode ser aprovada em até 21 dias úteis, conforme prazo máximo definido pela ANS.

3. Estrutura e centros cirúrgicos

O SUS possui centros especializados, mas a disponibilidade de leitos e cirurgiões nem sempre acompanha a demanda.

Planos de saúde oferecem uma rede credenciada mais ampla, com possibilidade de escolher hospital, equipe médica e local de atendimento — desde que dentro da cobertura contratada.

4. Cobertura de materiais e próteses

No SUS, o fornecimento de materiais cirúrgicos é padronizado. Já nos planos de saúde, alguns materiais de maior qualidade, como telas cirúrgicas especiais, podem estar incluídos na cobertura, caso o médico justifique a necessidade.

Resumo prático da comparação:

Aspecto	SUS	Plano de Saúde
Tempo de espera	Longo (meses ou anos)	Curto (até 21 dias úteis)
Escolha do cirurgião/hospital	Limitada	Rede credenciada ou reembolso
Cobertura de materiais	Padrão	Possibilidade de materiais superiores
Agilidade no processo	Lenta e burocrática	Direta com documentação adequada
Procedimentos estéticos incluídos	Não	Possível em caráter reparador

Se você está com sintomas que afetam sua saúde e qualidade de vida, buscar a cirurgia pelo plano de saúde com laudo médico completo pode ser o caminho mais rápido e eficaz.

Checklist para solicitar cirurgia de diástase ao plano de saúde

Para aumentar as chances de aprovação, é essencial apresentar a documentação correta, de forma estruturada. Abaixo, você encontra um checklist prático com tudo o que deve ser reunido antes de fazer a solicitação ao plano.

Documentos obrigatórios:

• Laudo médico detalhado com:
  • Diagnóstico de diástase abdominal (e hérnia, se houver)
  • CID da condição (quando aplicável)
  • Descrição dos sintomas funcionais
  • Indicação clara da cirurgia com justificativa clínica
  • Falhas em tratamentos conservadores (ex.: fisioterapia)
• Exames de imagem atualizados (ultrassom, tomografia ou ressonância)
• Relatórios complementares, se possível (fisioterapeuta, ortopedista)
• Comprovantes de tentativas anteriores de tratamento clínico
• Fotos clínicas (caso recomendadas pelo médico)
• Solicitação formal ao plano de saúde, com protocolo de entrega
• Declaração de presença de hérnia, se aplicável
• Cópia do cartão do plano de saúde
• Comprovante de residência e documento com foto

Dica importante:

Apresente todos os documentos em um único protocolo, preferencialmente em PDF impresso e também digitalizado. Guarde número de protocolo, data e assinatura de recebimento. Isso ajuda em caso de contestação futura.

Conclusão: repare a diástase abdominal via plano de saúde!

A cirurgia de diástase abdominal não é um capricho estético. Quando há comprometimento funcional, sintomas dolorosos ou presença de hérnias, o plano de saúde tem obrigação de cobrir o procedimento.

A lei, os órgãos reguladores e a Justiça já reconhecem esse direito — o que falta, muitas vezes, é informação clara e documentação correta.

Em mais este guia completo do planodesaude.net, mostramos quando o plano de saúde cobre a cirurgia, como estruturar o laudo médico, quais caminhos seguir em caso de negativa, e até as diferenças em relação ao SUS. Tudo com base em leis, decisões judiciais e experiências clínicas reais.

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O plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgia de diástase abdominal?

Sim, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir a cirurgia de diástase abdominal, desde que exista indicação médica com finalidade reparadora. Isso significa que o médico precisa comprovar que a condição afeta funções corporais, como postura, respiração, dores constantes ou presença de hérnia. Se esses fatores estiverem descritos em laudo técnico, a cobertura é obrigatória.

Como devo solicitar a cirurgia de diástase ao plano de saúde?

Você deve reunir um laudo médico detalhado, exames de imagem atualizados (como ultrassom ou tomografia) e fazer o protocolo formal junto à operadora do plano. É essencial que o médico explique, com clareza, que a cirurgia é necessária por motivos de saúde, e não apenas estéticos. Guarde o número de protocolo e peça a confirmação por escrito.

O plano de saúde pode negar a cirurgia por considerá-la estética?

Não pode, desde que a documentação entregue comprove que a cirurgia é reparadora e que existem prejuízos funcionais. A negativa baseada unicamente em “finalidade estética” pode ser considerada abusiva, e você pode contestar junto à ANS ou até judicialmente. Laudos bem elaborados são essenciais nesse processo.

Cirurgia de diástase com hérnia tem mais chances de ser aprovada?

Sim. Quando a diástase está associada a uma hérnia (umbilical ou epigástrica), o caso se torna ainda mais clínico. A correção da hérnia é uma cobertura obrigatória, e a cirurgia da diástase pode ser incluída no mesmo procedimento. Isso aumenta as chances de aprovação do pedido pelo plano.

Qual o prazo para o plano responder ao pedido de cirurgia?

O prazo é de até 21 dias úteis após o protocolo completo do pedido junto ao plano de saúde. Se não houver resposta dentro desse prazo, ou se a resposta for negativa sem justificativa técnica adequada, você pode registrar uma reclamação diretamente na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

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