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Carência Plano de Saúde: Como Funciona e Prazos Detalhados

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A carência plano de saúde é um tema crucial que pode impactar diretamente quando e como você poderá utilizar os serviços médicos contratados.

Já imaginou precisar de uma cirurgia ou consulta urgente, mas descobrir que ainda está no período de carência?

Entender exatamente como essa carência funciona, especialmente em casos de urgência, doenças preexistentes e novas leis, é essencial para garantir o melhor uso do seu plano e evitar surpresas.

Hoje, você vai descobrir como a carência afeta seus direitos, as recentes mudanças legais que beneficiam gestantes, e como negociar prazos mais curtos com a operadora.

Continue a leitura e esclareça todas as suas dúvidas sobre o que realmente importa na hora de contratar ou trocar de plano de saúde.

Índice do Conteúdo

O que é Carência de Plano de Saúde? Entenda os Conceitos Básicos

A carência de plano de saúde é o período em que o usuário deve aguardar após a contratação do plano para começar a usufruir de determinados serviços de saúde.

Esse prazo é estipulado pela operadora e segue normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), regulando o acesso a consultas, exames, cirurgias, internações e outros procedimentos.

Esse mecanismo é uma forma de as operadoras se protegerem contra possíveis fraudes e garantir a viabilidade financeira do plano, especialmente em casos de uso imediato de serviços de alto custo.

Por que existe a carência no plano de saúde?

A carência existe para evitar que uma pessoa contrate o plano apenas para realizar um procedimento de alto valor, como uma cirurgia, e em seguida cancele o contrato.

Dessa forma, as operadoras conseguem proteger o equilíbrio econômico do sistema, evitando abusos.

Além disso, essa prática é regulamentada pela Lei 9.656/98, que estabelece os prazos máximos que podem ser aplicados pelos planos de saúde.

Quais são os prazos de carência?

A ANS define os prazos máximos que podem ser exigidos pela operadora, sendo os principais:

  • 24 horas para urgência e emergência: Em casos que envolvem risco de vida ou lesões graves, o plano de saúde deve cobrir os atendimentos de urgência ou emergência após 24 horas da contratação.
  • 30 dias para consultas e exames simples: Exames de rotina e consultas médicas comuns costumam ter carência de até 30 dias.
  • 180 dias para internações e cirurgias: Esse é o prazo máximo que o beneficiário precisa aguardar para realizar internações e cirurgias programadas.
  • 300 dias para partos a termo: Para partos normais, o prazo máximo de carência é de 300 dias.
  • 24 meses para doenças preexistentes: Se a pessoa já possui uma doença antes da contratação do plano, a operadora pode estabelecer uma carência de até 24 meses para cobrir tratamentos relacionados a essa condição.

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Como a carência afeta o beneficiário?

O período de carência afeta diretamente o tempo que o beneficiário deve esperar para acessar certos serviços.

Isso significa que, mesmo que o contrato do plano de saúde seja ativo, ele não poderá usar alguns serviços imediatamente, o que pode gerar dúvidas ou preocupações em caso de necessidade.

Contudo, é importante saber que, em situações de urgência ou emergência, a carência é significativamente reduzida, permitindo o uso do plano em apenas 24 horas.

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Carência dos Planos de Saúde: Exceções e Regras Importantes

A carência em planos de saúde é um fator determinante para a utilização de vários serviços oferecidos pela operadora, mas existem exceções e regras que podem influenciar o tempo de espera para determinados procedimentos.

Entender essas exceções é fundamental para garantir que o beneficiário saiba quando pode ter acesso antecipado aos serviços de saúde, mesmo durante o período de carência, ou quando os prazos podem ser reduzidos ou eliminados.

Regras Gerais de Carência

A carência se aplica à maioria dos serviços e procedimentos previstos em um plano de saúde, conforme regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Os prazos máximos são definidos pela legislação e variam conforme o tipo de serviço:

  • Urgência e emergência: 24 horas.
  • Consultas, exames simples e procedimentos ambulatoriais: até 30 dias.
  • Internações e cirurgias: até 180 dias.
  • Parto a termo: 300 dias.
  • Doenças preexistentes: até 24 meses.

Entretanto, existem situações específicas nas quais esses prazos podem ser ajustados ou eliminados, dependendo das circunstâncias e do tipo de plano contratado.

Exceções à Carência

As exceções permitem que o beneficiário utilize o plano de saúde antes de concluir o período total de carência. As principais exceções são:

  • Urgências e Emergências
    • Em situações que envolvem risco imediato à vida ou à integridade física do paciente, o prazo de carência para atendimento em pronto-socorro é de apenas 24 horas após a contratação do plano. Esse tipo de situação inclui acidentes graves, infartos, AVCs, e outras condições que exigem atendimento imediato.
    • Mesmo que o prazo de carência para outros procedimentos, como cirurgias, seja longo (180 dias, por exemplo), em casos de emergência, a operadora deve garantir o atendimento em até 24 horas.
  • Doenças Preexistentes
    • Em relação às doenças preexistentes (condições de saúde diagnosticadas antes da contratação do plano), a carência pode ser de até 24 meses. No entanto, a operadora é obrigada a oferecer uma cobertura parcial temporária (CPT), ou seja, durante esse período o plano cobre serviços gerais, mas pode limitar procedimentos diretamente relacionados à doença preexistente.
  • Parto Prematuro e Complicações Gestacionais
    • Apesar de a carência para partos ser de até 300 dias, em casos de parto prematuro ou complicações no processo gestacional, o atendimento é considerado uma emergência e, portanto, a carência é reduzida para 24 horas. O beneficiário tem direito ao atendimento sem restrições, mesmo que o prazo de carência para partos não tenha sido cumprido.

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Carência Reduzida em Planos Coletivos

Os planos de saúde empresariais ou coletivos podem ter carência reduzida ou até mesmo eliminada, dependendo do número de beneficiários.

As regras para esses tipos de planos são diferentes dos planos individuais:

  • Empresas com 30 ou mais beneficiários: Não há carência para novos funcionários ou seus dependentes que ingressam no plano em até 30 dias após a contratação do plano coletivo pela empresa.
  • Empresas com menos de 30 beneficiários: A carência pode ser aplicada, mas segue os prazos estabelecidos pela ANS, a menos que a operadora e a empresa negociem prazos diferentes.

Portabilidade de Carência

Uma das exceções mais importantes é a portabilidade de carência, que permite ao beneficiário mudar de plano de saúde sem precisar cumprir novos prazos de carência, desde que alguns requisitos sejam atendidos:

  • O beneficiário deve ter cumprido a carência no plano anterior.
  • A portabilidade só é permitida para planos que ofereçam cobertura similar ou superior ao plano original.
  • O prazo mínimo de permanência no plano anterior é de 2 anos, ou 3 anos se o usuário estiver cumprindo a Cobertura Parcial Temporária (CPT).

Essa possibilidade é uma grande vantagem para quem deseja mudar de operadora sem perder o tempo já cumprido na carência anterior.

Regras Especiais e Legislação

Além das exceções citadas, é importante considerar que as operadoras de saúde devem seguir a Lei 9.656/98, que regulamenta o setor de saúde suplementar no Brasil.

Essa legislação estabelece os direitos dos beneficiários e as obrigações das operadoras em relação aos prazos de carência, atendimento de emergência, e portabilidade.

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Como Funciona a Carência de Plano de Saúde em Casos de Urgência e Emergência

Carência plano de saúde em caso de urgência e emergência representado por uma placa escrito "emergência".

Nos planos de saúde, situações de urgência e emergência têm regras especiais de carência.

Mesmo que o beneficiário ainda esteja dentro do período de carência, ele tem direito ao atendimento imediato nesses casos.

Definição de Urgência e Emergência

  • Emergência: Situações com risco iminente de vida ou de lesão grave, como infarto ou AVC. O atendimento deve ser prestado imediatamente, independente da carência.
  • Urgência: Situações que exigem atendimento rápido, mas sem risco imediato de vida, como fraturas ou complicações gestacionais.

Prazos de Carência

A Lei 9.656/98, da ANS, define que a carência máxima para urgências e emergências é de 24 horas.

Após esse prazo, o beneficiário pode ser atendido em situações críticas.

Limitações em Planos Ambulatoriais

Nos planos ambulatoriais, o atendimento de urgência pode ser limitado às primeiras 12 horas.

Após esse período, a internação pode não ser coberta durante a carência.

Já nos planos hospitalares, após as 24 horas, há cobertura completa para urgências, internações e cirurgias, se necessário.

Exceções para Gestantes

Partos prematuros ou complicações na gestação são considerados emergências, e o atendimento é garantido após 24 horas, mesmo que a carência para partos seja de 300 dias.

Como Proceder

Em caso de emergência durante a carência:

  • Procure um hospital da rede credenciada.
  • Fora da rede, você pode ter direito a reembolso ou cobertura parcial, conforme o contrato.

Lembre-se, urgências e emergências são exceções à carência normal, e o atendimento não pode ser negado.

Carência Plano de Saúde Nova Lei: Impactos para Gestantes e Partos

As novas leis sobre carência em planos de saúde trouxeram mudanças importantes, beneficiando diretamente gestantes e partos.

Essas alterações reduzem ou eliminam o período de carência para certas situações, especialmente emergências durante a gravidez.

Mudanças Principais

A legislação atual elimina a carência em situações de urgência, como partos prematuros ou complicações graves.

Isso permite que, após 24 horas da contratação, a gestante tenha cobertura em emergências, independentemente da carência de 300 dias para partos normais.

Partos Prematuros e Emergências

Antes, as gestantes precisavam aguardar 300 dias para partos a termo.

A nova lei agora trata partos prematuros como emergências, garantindo o atendimento após as 24 horas iniciais, independentemente do prazo original.

Cobertura Ampliada para Gestação de Risco

Complicações como pré-eclâmpsia e diabetes gestacional também passaram a ser cobertas com carência reduzida, aumentando a segurança das gestantes e permitindo um tratamento imediato.

Impacto na Escolha de Planos

Com essas mudanças, planos de saúde têm oferecido pacotes mais atrativos, eliminando carências para emergências e oferecendo atendimento pré-natal imediato, o que se tornou um fator decisivo para as futuras mães.

Essas alterações representam um avanço significativo na proteção das gestantes, garantindo acesso aos serviços médicos necessários, mesmo que o plano tenha sido contratado recentemente, minimizando os riscos associados ao longo período de carência.

Carência e Cobertura para Doenças Preexistentes: Entenda as Diferenças

A carência e a cobertura para doenças preexistentes em planos de saúde geram muitas dúvidas.

Esses conceitos, embora relacionados, funcionam de maneiras diferentes.

Entender as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ajuda os beneficiários a saber como utilizar o plano de forma eficiente.

O que São Doenças Preexistentes?

Doenças preexistentes são condições de saúde conhecidas pelo beneficiário antes da contratação do plano, como diabetes, hipertensão ou câncer.

Essas condições precisam ser informadas na Declaração de Saúde durante a adesão ao plano.

Carência para Doenças Preexistentes

A ANS permite a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que pode limitar tratamentos de alta complexidade por até 24 meses.

Durante esse período, o plano pode excluir cirurgias e internações relacionadas à doença.

No entanto, o plano deve cobrir urgências e emergências logo após as primeiras 24 horas da contratação.

Diferença entre Carência Geral e Carência para Doenças Preexistentes

  • Carência Geral: Refere-se ao tempo que o beneficiário deve esperar para acessar serviços comuns do plano (exames, cirurgias, etc.).
  • Carência para Doenças Preexistentes: Focada apenas em tratamentos relacionados às condições declaradas antes da adesão, com duração de até 24 meses. Exceções são feitas para urgências e emergências.

Exceções e Reduções

Se a doença preexistente causar uma emergência, o plano deve cobrir o atendimento imediato, mesmo durante a carência.

Em alguns casos, é possível negociar a redução da carência, pagando um valor adicional.

A carência para doenças preexistentes protege tanto o plano quanto o beneficiário, equilibrando a viabilidade financeira e garantindo acesso a atendimentos básicos.

Compreender a CPT e as diferenças da carência geral ajuda a planejar o uso do plano e evitar surpresas.

Carência no Plano de Saúde e Portabilidade: Como Mudar de Plano Sem Cumprir Novos Prazos

A portabilidade de planos de saúde é uma vantagem oferecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que permite que o beneficiário migre para outro plano sem precisar cumprir novos prazos de carência.

Esse direito é particularmente importante para quem deseja mudar de operadora ou buscar melhores condições sem perder o tempo já cumprido no plano anterior.

O que é Portabilidade de Carência?

A portabilidade consiste na troca de plano de saúde sem a necessidade de cumprir novamente os períodos de carência.

Essa opção está disponível para planos individuais, familiares ou coletivos por adesão e, para se beneficiar dela, o usuário deve seguir alguns critérios específicos definidos pela ANS.

Requisitos para a Portabilidade

Para realizar a portabilidade sem cumprir nova carência, os beneficiários precisam:

  • Estar em dia com as mensalidades do plano atual.
  • Ter cumprido a carência no plano anterior (o período mínimo exigido é de 2 anos ou 3 anos se houver Cobertura Parcial Temporária (CPT)).
  • Escolher um plano de destino com cobertura semelhante ou superior ao plano original, ou seja, as coberturas devem ser equivalentes em termos de serviços oferecidos.
  • Solicitar a portabilidade dentro de 120 dias após o aniversário do contrato do plano de saúde.

Como Solicitar a Portabilidade?

O processo de portabilidade envolve a solicitação direta à nova operadora, que deverá analisar a elegibilidade do beneficiário.

O novo plano não pode exigir carência para coberturas já cumpridas no plano anterior, exceto para os casos de doenças preexistentes, se a carência não tiver sido completamente cumprida.

Vantagens da Portabilidade

A portabilidade oferece maior flexibilidade e segurança ao consumidor, permitindo que ele busque planos mais adequados às suas necessidades sem perder o tempo de carência já cumprido.

Além disso, facilita a mudança em caso de insatisfação com a operadora atual, proporcionando mais liberdade de escolha.

A portabilidade de carência é uma ferramenta importante que possibilita ao consumidor migrar entre planos sem prejuízo dos prazos já cumpridos.

Ela garante mais flexibilidade e liberdade na escolha de operadoras e melhores condições de cobertura, sendo um direito essencial para os beneficiários de planos de saúde.

Como Negociar e Reduzir a Carência no Seu Plano de Saúde

Negociação carência plano de saúde representado por dois homens apertando as mãos.

Negociar e reduzir a carência no plano de saúde é uma possibilidade viável em algumas situações, especialmente durante a contratação ou renovação do plano.

Embora a carência seja regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras possuem certa flexibilidade para negociar condições especiais, principalmente em casos de planos empresariais ou durante campanhas promocionais.

Vamos entender como você pode negociar esses prazos e quais estratégias podem ajudar a reduzi-los.

Negociar no Momento da Contratação

A primeira oportunidade para negociar a carência é durante a contratação do plano.

Esse é o momento em que a operadora tem maior interesse em fechar o contrato, e o beneficiário pode negociar prazos reduzidos ou até mesmo a eliminação da carência em determinados serviços.

Para isso, é importante:

  • Comparar várias operadoras: Analise as condições de diferentes planos antes de fechar um contrato. Algumas operadoras oferecem promoções que incluem a isenção de carência para novos clientes.
  • Poder de barganha: Se você está contratando um plano de saúde com mais beneficiários (família ou plano empresarial), há uma maior chance de negociar a carência, pois operadoras tendem a oferecer condições melhores para contratos maiores.

Redução de Carência em Planos Empresariais

Nos planos empresariais, especialmente para empresas com mais de 30 funcionários, as operadoras costumam oferecer a isenção da carência para novos colaboradores que entram no plano logo após a contratação do serviço.

Se você for funcionário ou empresário, essa é uma boa oportunidade de negociar prazos menores com a operadora.

Pagamentos Adicionais ou Planos Mais Caros

Algumas operadoras permitem que os clientes paguem um valor adicional na mensalidade do plano para reduzir ou eliminar a carência.

Essa prática é comum em planos com maior cobertura ou no caso de clientes com doenças preexistentes que desejam evitar a Cobertura Parcial Temporária (CPT).

Portabilidade como Alternativa

A portabilidade de carência também é uma excelente estratégia para evitar novos períodos de espera ao trocar de plano de saúde.

Se você já cumpriu a carência no plano anterior e as coberturas forem equivalentes, a nova operadora não poderá exigir novos prazos.

Embora a carência seja uma regra regulamentada pela ANS, existem maneiras de negociá-la ou até reduzi-la ao contratar ou renovar o plano de saúde.

Comparar planos, aproveitar oportunidades promocionais e negociar diretamente com a operadora são estratégias eficazes para obter melhores condições.

Carência dos Planos de Saúde Empresariais: O Que Você Precisa Saber

Os planos de saúde empresariais são conhecidos por oferecerem condições vantajosas, incluindo prazos de carência reduzidos ou até mesmo eliminados.

Entretanto, isso depende do número de funcionários cobertos pelo plano e de quando o colaborador é inserido no contrato.

Vamos entender como funciona a carência nesse tipo de plano e quais são as exceções.

Carência em Planos Empresariais

A carência em planos empresariais segue regras mais flexíveis em comparação aos planos individuais.

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):

  • Empresas com mais de 30 beneficiários: Não há exigência de carência para novos funcionários e dependentes que ingressarem no plano até 30 dias após a contratação ou da adesão à empresa. Isso significa que o colaborador pode usar os serviços de saúde imediatamente após a contratação do plano.
  • Empresas com menos de 30 beneficiários: Nesses casos, a carência pode ser aplicada, seguindo os prazos padrão da ANS, como 180 dias para cirurgias e internações e 300 dias para partos.

Negociações e Isenções

As empresas têm maior poder de negociação com as operadoras de saúde.

Dependendo do tamanho da empresa e do contrato, é possível negociar prazos menores ou até mesmo isenções de carência.

Essa flexibilidade é um grande atrativo para empresas que desejam oferecer benefícios de saúde de forma rápida e sem complicações para seus funcionários.

Nos planos empresariais, a carência é geralmente mais curta e, em alguns casos, inexistente.

Isso traz uma vantagem significativa para os funcionários e para as empresas, permitindo acesso imediato a serviços médicos, o que é uma excelente forma de incentivo e cuidado com a saúde dos colaboradores.

Conclusão

A carência no plano de saúde é um aspecto essencial que todo usuário deve entender antes de contratar um plano.

Saber como funcionam os prazos de carência, as exceções para urgências e emergências, as regras para doenças preexistentes e as mudanças trazidas pela nova legislação é fundamental para garantir o uso adequado e eficiente do seu plano de saúde.

Além disso, é possível negociar prazos e obter condições mais vantajosas, principalmente em planos empresariais ou durante a portabilidade.

Na Plano de Saúde, somos especialistas em planos de saúde e estamos à disposição para ajudá-lo a encontrar a melhor opção para você e sua família.

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Conteúdo revisado por Walter Tadeu de Oliveira Filho, Corretor de Seguros – Registro SUSEP: 201103878

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